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Prólogo a la 5a
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Desde el remoto tiempo en el que el “paleocirujano” atendía al hombre de las cavernas, primordialmente por heridas recibidas durante la caza para obtener el sustento diario, la cirugía ha evolucionado en forma espectacular, Hipócrates pone especial atención en la observación del enfermo y Galeno inicia la medicina experimental; aunque sus conclusiones no siempre eran apegadas a la verdad prevalecieron durante el oscurantismo de la Edad Media. En el Renacimiento se vuelven los ojos al ser humano y renacen la ciencia y las artes, el anatomista y el médico se asocian a los artistas para ilustrar los conocimientos anatómicos, fisiológicos, algunas enfermedades y su tratamiento, con aportaciones no por sencillas menos importantes, como la de Ambrosio Paré, “El padre de la cirugía”, al sustituir el cauterio por la ligadura de los vasos sanguíneos en la hemostasia, cambio que ha prevalecido hasta nuestros días, al igual que la evacuación de los heridos del campo de batalla, antecedentes de instituciones como la Cruz Roja o la Media Luna.

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Durante los siguientes dos siglos se distinguen el médico de bata larga que diagnosticaba y trataba las enfermedades, del médico de bata corta que realizaba los procedimientos quirúrgicos, labor artesanal que durante muchos años estuvo en manos de los barberos; sin embargo, paulatinamente fue cambiando el panorama, el cirujano cada vez se interesó más en los aspectos clínicos de los pacientes que operaba, en el diagnóstico y cuidados preoperatorios, las respuestas hemodinámica y metabólica al trauma quirúrgico y los cuidados posoperatorios. Con una visión y manejo integral del enfermo, de lo que mucho dependen los buenos resultados, surge el “cirujano científico” que investiga, hace innovaciones, escribe y enseña la ciencia y el arte de la cirugía. Todo lo anterior se trata en este libro de una manera sencilla y comprensible, con esquemas elaborados por el autor como se hizo en el Renacimiento, como lo hizo Leonardo Da Vinci, un hombre universal e innovador en diferentes áreas de la ciencia, anatomista y artista excelso, quien dejó plasmados en esquemas, cuadros y esculturas sus hallazgos en las disecciones de animales y seres humanos.

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En el primer capítulo de este libro se hace un recorrido por la historia de la medicina, con especial énfasis en la cirugía, se abordan avances e innovaciones quirúrgicas en diferentes países y en el ámbito nacional, lo que debe constituir un bagaje cultural de los estudiantes, los médicos y los trabajadores del área de la salud. Es importante conocer lo que hicieron quienes nos antecedieron, lo que han realizado los cirujanos en diferentes lugares y épocas, actividades que muchas veces son los antecedentes de lo que hacemos en la actualidad. Es fundamental conocer el pasado para no repetir los mismos errores, para que en base a la experiencia obtenida se mejore el presente y proyecte el futuro.

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En los siguientes capítulos se parte del conocimiento de la célula, su estructura, sus componentes químicos como macromoléculas o componentes de menor dimensión, de la interacción de las células, las señales autocrinas, paracrinas y endocrinas, la comunicación mediante el sistema nervioso, el reconocimiento, activación y efecto, que tendrá como resultado diferentes mecanismos y funciones de los que depende, la nutrición, secreción, excreción, reacciones neuroendocrina, inmunológica, la salud y la vida misma. En relación con lo anterior después se analiza el proceso de curación de las heridas, partiendo de la clasificación de las mismas según su extensión, profundidad, tiempo de evolución y estado bacteriológico, también se describen las fases de la cicatrización, los diferentes tipos de cicatrización de acuerdo con el órgano involucrado y el agente agresor, así como los factores que interfieren o ayudan en el proceso cicatrizal, lo que seguramente servirá al cirujano general y de otras especialidades quirúrgicas para que, sobre conocimientos firmes, haga un manejo adecuado y racional de las heridas.

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La complicación más frecuente de la cirugía es la infección, lo que justifica la inclusión del capítulo en el que se analizan los mecanismos de defensa contra la infección, tanto inespecíficos, con la participación de los componentes celulares y moleculares, como específicos en relación con la inmunidad celular y humoral; lo anterior permite comprender los cuadros de inmunodeficiencia congénita o adquirida, la manera de diagnosticarlos, prevenirlos y tratarlos, con el fin de evitar las complicaciones infecciosas que incrementan la morbilidad y la mortalidad. Esta información va de la mano con el capítulo en el que se describen los procedimientos antimicrobianos en el ejercicio de la cirugía, las ventajas y desventajas de los métodos físicos y químicos para conseguir una adecuada esterilización del material utilizado lo que, a su vez, se complementa con el capítulo en el que se describe minuciosamente la técnica aséptica, con la responsabilidad y la debida conducta de todos los participantes en el acto quirúrgico, de lo que mucho depende el éxito del mismo.

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En el libro se incluye un apartado sobre el área de quirófanos, en el que se describe con claridad y el auxilio de esquemas muy ilustrativos, su ubicación, el diseño más apropiado para delimitar física y funcionalmente las diferentes zonas: negra, gris y blanca, lo que será de mucha utilidad no sólo para médicos, estudiantes y personal de salud —a quienes se les proporcionan las bases y guías para el comportamiento adecuado antes, durante y después de la cirugía—, sino también para el personal administrativo y directivo, tanto del hospital como de las instituciones de salud, las cuales son las responsables de la planeación, construcción y equipamiento del área de quirófanos; esto permitirá que la cirugía pueda realizarse con eficiencia y seguridad, lo que a la larga redunda en beneficio de los pacientes.

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La intervención quirúrgica es un acto espectacular que atrae la atención de enfermos, médicos y estudiantes, pero el estudio y manejo preoperatorio es tanto o más importante, ya que de una buena historia clínica depende un diagnóstico acertado y la adecuada indicación quirúrgica, así como la detección de los posibles factores de riesgo, en lo que mucho ayuda el uso racional de estudios de laboratorio e imagenología.

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El autor nos habla del estudio clínico, la indicación quirúrgica urgente y electiva, describe las diferentes clases de riesgo en la clasificación de la ASA, analiza los principales factores de riesgo, cómo detectarlos, tratarlos y prevenirlos. En la fase preoperatoria llama la atención sobre la importancia de la planeación, explicación del riesgo y el consentimiento informado, de la nota y órdenes preoperatorias, muchas de las cuales por rutinarias se soslayan (como las referentes al ayuno, aseo y preparación de la zona donde se va a intervenir, colocación de sonda vesical, sonda nasogástrica, catéter venoso periférico o central, administración preoperatoria de soluciones electrolíticas y diversos medicamentos). En el caso de la cirugía programada es crucial la preparación psicológica, valorar el estado nutricional y, de ser necesario, mejorarlo antes de la cirugía, el soporte nutricional es abordado con mayor amplitud y profundidad en el último capítulo del libro.

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El avance de la cirugía ha sido paralelo al de la anestesia, que ahora permite realizar operaciones hasta hace algunos años inimaginables, por lo que este texto le dedica un capítulo en el que trata la valoración preanestésica, describe los planos anestésicos en las diferentes modalidades de anestesia general, cómo se llega a ellos de acuerdo con el método y la sustancia utilizada, administrada por inhalación o por vía intravenosa, el uso de medicamentos en la inducción, mantenimiento y recuperación, como son los opiáceos y los relajantes musculares. También incluye lo referente a la indicación, equipo necesario, medicamentos y técnica de la anestesia espinal o subaracnoidea, del bloqueo regional, anestesia local y tópica. Toda esta información presentada en forma sencilla es una muy buena guía, sobre todo para el cirujano en formación, aunque no deja de ser útil incluso para el médico anestesiólogo.

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La sección de transoperatorio podría llenar varios libros, esta obra la inicia con la identificación del paciente, primer paso de los programas de cirugía segura, que incluye el marcaje de la zona por operar y el cotejo de que se cuenta con todo lo necesario para el procedimiento quirúrgico, describe los cuidados generales en el transoperatorio, las medidas de monitoreo invasivas y no invasivas de la función respiratoria, circulatoria, renal y del sistema nervioso, de cuyas variaciones debe llevarse un registro escrito, sin omitir la comprobación de que el instrumental, compresas y gasas están completas antes de terminar la operación. Dicha sección incluye la descripción de las posiciones quirúrgicas, una vez más ilustradas con esquemas muy demostrativos elaborados por el autor, quien completa la sección con la descripción de las manifestaciones y el manejo de complicaciones transoperatorias, como estado de choque, paro cardiorrespiratorio, transfusión de sangre incompatible y cuadros de hipertermia maligna, entre otros.

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Lo referente al acto quirúrgico también podría llenar varios libros, en esta obra en pocas páginas se describen principios generales y universales de la cirugía, como son: las incisiones, hemostasia y sutura, con la recomendación del manejo cuidadoso y gentil de los tejidos durante la disección, separación de estructuras anatómicas y reparación de las heridas de acceso. La descripción de la técnica quirúrgica corresponde a obras especializadas, pero en este libro en forma breve y precisa se proporciona valiosa información de las características del instrumental quirúrgico y del material de sutura, técnicas de hemostasia y sutura de diferentes estructuras, uso de materiales adhesivos, pegamentos y tipos de drenajes, para terminar con la descripción del equipo, instrumental, vías de acceso y técnica general en la cirugía endoscópica. Toda esta información indudablemente es útil para los cirujanos, sea cual fuere su especialidad y, desde luego, también es de gran valor para los cirujanos en formación, los integrantes del equipo quirúrgico, los estudiantes, el personal administrativo y directivo.

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La función del cirujano no termina al concluir la intervención quirúrgica, es el responsable de su paso seguro a la sala de recuperación y posteriormente a su cama; la valoración de la recuperación anestésica corresponde al médico anestesiólogo, pero el cuidado durante esta fase es responsabilidad de todo el equipo quirúrgico, la posición del enfermo, aspiración de secreciones de las vías respiratorias, permeabilidad de la venoclisis para la administración de líquidos y medicamentos, son aspectos que deben cuidarse en el posoperatorio inmediato. En los días que siguen a la cirugía deberán vigilarse la herida quirúrgica, drenajes, el estado nutricional y de hidratación, cuidar el aseo, movilización y alteraciones psicológicas del paciente.

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Con excelente juicio el autor nos habla de la prevención, detección y manejo de las principales complicaciones posoperatorias: en la herida misma, respiratorias (broncoaspiración, retención de secreciones, atelectasia e infecciones), complicaciones cardiovasculares (estado de choque, tromboflebitis, enfermedad tromboembólica y embolia pulmonar), complicaciones urinarias (infección o retención aguda de orina, insuficiencia renal aguda, su profilaxis, reemplazo de la función renal) y pronóstico.

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En estas líneas quiero reconocer y felicitar al Dr. Abel Archundia García, compañero en la Escuela de Medicina de la UNAM en el antiguo edificio de la Plaza de Santo Domingo, para terminar en las nuevas instalaciones de la Ciudad Universitaria, donde coincidimos en el Departamento de Cirugía Experimental, y convivimos en actividades docentes y de investigación, Abel fue Jefe de este Departamento, por su capacidad científica, técnica, como docente y como investigador, pero sobre todo por su calidad humana y liderazgo, dejó un importante legado a quienes le sucedieron. Quiero destacar el hecho de que aunque el Dr. Archundia es un destacado cirujano cardiovascular, cuyas actividades en el Centro Hospitalario 20 de Noviembre del ISSSTE son ampliamente reconocidas y han consolidado una escuela quirúrgica en su especialidad, no olvida la enseñanza de estudiantes, de los médicos y cirujanos en formación, lo que hace años pude constatar en sus clases y ahora queda plasmado en este libro, cuyo contenido aborda temas generales de la medicina y conceptos universales de la cirugía. Así, es sin duda útil como libro de texto o como obra de consulta para todos: estudiantes, residentes, enfermeras y cirujanos de todas las especialidades quirúrgicas.

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Dr. César Gutiérrez Samperio

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Generación 1953-1958

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