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Neumonía bacteriana aguda

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  • Fundamentos del diagnóstico

    • Fiebre, escalofríos, disnea, tos con producción de esputo purulento; dolor pleurítico temprano que sugiere una etiología neumocócica.

    • Taquicardia, taquipnea; sonidos respiratorios bronquiales con matidez percusiva y egofonía sobre los pulmones afectados.

    • Leucocitosis; los WBC <5 000 o >25 000 son preocupantes.

    • Infiltrado con parches o lobular en las radiografías torácicas.

    • El diagnóstico es clínico, pero se puede determinar el patógeno a partir de una tinción de Gram apropiada de esputo, cultivo de éste, o ambos, sangre (positiva en ~10%), o líquido pleural; el patógeno sólo se determina en 30 a 60%.

    • Las causas principales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella (personas de edad avanzada, fumadores) bacilos gramnegativos (alcohólicos y aspiradores), Staphylococcus (posviral).

  • Diagnóstico diferencial

    • Neumonía atípica o viral.

    • Embolia pulmonar con infarto.

    • Insuficiencia cardiaca congestiva; síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS).

    • Enfermedad pulmonar intersticial.

    • Carcinoma de células broncoalveolares.

  • Tratamiento

    • Antibióticos empíricos para organismos comunes después de obtener cultivos; la dosis inicial se administra en la sala de urgencias.

    • Hospitalizar a pacientes seleccionados: ≥2 de los siguientes criterios de CURB-65: confusión, urea >7 mmol/L, frecuencia respiratoria >30, presión sanguínea sistólica ≤90 mmHg, edad ≥65 años, o pacientes con comorbilidades significativas o alguna anormalidad en signos vitales, estudios de laboratorio o radiografías.

    • Vacuna contra neumococo para prevenir o disminuir la gravedad de las infecciones neumocócicas.

  • Perla

    Cuando se desarrollan diplococos dentro de los neutrófilos en la tinción de Gram, considérense estafilococos, no neumococos.

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Referencia

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Niven  DJ, Laupland  KB. Severe community-acquired pneumonia in adults: current antimicrobial chemotherapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2009;7:69.
[PubMed: PMID: 19622058]  

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Tromboembolia venosa pulmonar aguda

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  • Fundamentos del diagnóstico

    • Se observa en pacientes inmovilizados, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades malignas, estados hipercoagulables y después de cirugía o traumatismo pélvico.

    • Aparición súbita de disnea y ansiedad, con o sin dolor pleurítico torácico, tos con hemoptisis; el síncope es raro.

    • Lo más común es taquicardia y taquipnea; P2 fuerte con S3 del lado derecho es característico pero poco frecuente.

    • Alcalosis respiratoria aguda e hipoxemia.

    • Las elevaciones en el péptido natriurético cerebral (p. ej., BNP >100 pg/ml), troponinas, o ambas, representan un peor pronóstico y deben inducir una evaluación ecocardiográfica de la función ventricular derecha.

    • El dímero D cuantitativo tiene un excelente valor predictivo negativo en pacientes con baja probabilidad clínica previa a la prueba.

    • La angiografía CT es el nuevo estándar de oro y, en esencia, permite descartar la embolia pulmonar clínicamente significativa.

    • Se realiza una exploración de ventilación-perfusión en pacientes que no toleran la tinción de contraste; los resultados dependen de la probabilidad previa a la prueba.

    • El ultrasonido de extremidades inferiores demuestra trombosis venosa profunda (DVT) en la mitad de los pacientes.

    • En pocas ocasiones, se necesita angiografía pulmonar.

  • Diagnóstico diferencial

    • Neumonía, infarto del miocardio.

    • Cualquier causa de disnea aguda.

    • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

  • Tratamiento

    • Anticoagulación: de forma aguda con heparina, iníciese al mismo tiempo la administración de warfarina y ...

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