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METABOLISMO QUIRÚRGICO Y NUTRICIÓN

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Los efectos de la malnutrición en el paciente quirúrgico están bien caracterizados en la literatura, pero a menudo se pasan por alto en la arena clínica. Entre 30 y 50% de los pacientes hospitalizados están desnutridos. La malnutrición en calorías provenientes de las proteínas produce una reducción en la masa muscular magra, alteraciones en mecanismos respiratorios, función inmune deteriorada y atrofia intestinal. Estos cambios llevan a mala cicatrización de heridas, predisposición a infección y morbilidad posoperatoria incrementada. Aunque los individuos más sanos pueden tolerar hasta siete días de inanición (con reemplazo adecuado de glucosa y líquidos), quienes están sujetos a un traumatismo mayor, el estrés psicológico de la cirugía, septicemia o caquexia relacionada con cáncer requieren intervención nutricional en forma temprana. En este capítulo se analizan los métodos para identificar a quienes tienen mayor necesidad de nutrición complementaria y para resolver adecuadamente sus necesidades.

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VALORACIÓN NUTRICIONAL

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La exploración nutricional es el proceso de identificar pacientes que están malnutridos o en riesgo de desarrollar malnutrición. Un traumatismo mayor y el estrés quirúrgico alteran la ingesta y absorción de nutrientes, además de su utilización y almacenamiento en el cuerpo. En pacientes seleccionados (p. ej., quienes tienen malnutrición grave, como se determina más adelante), se ha demostrado que el soporte nutricional preoperatorio reduce de manera importante la morbilidad y mortalidad perioperatorias. Aunque casi ningún paciente requiere este nivel de soporte, la valoración del estado nutricional es imperativa para identificar al paciente en riesgo de malnutrición o sus secuelas. Una valoración nutricional completa incorpora el historial médico, la causa de la desnutrición o agresión inicial, un examen físico completo y las pruebas de laboratorio pertinentes para darse una idea rápida del estado de salud nutricional reciente del paciente.

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Antecedentes y examen físico
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Los antecedentes y el examen físico son la base de la valoración nutricional. Un historial médico completo es esencial para identificar factores que predisponen al paciente a alteraciones en el estado nutricional (cuadro 10-1). Enfermedades como el alcoholismo suelen relacionarse con malnutrición de calorías provenientes de proteínas, además de deficiencias de vitaminas y minerales. El historial quirúrgico puede comprender procedimientos quirúrgicos anteriores, como la gastrectomía o resección ileal, que pueden predisponer a malabsorción generalizada o deficiencia aislada de hierro, vitamina B12 o folato. En casi todos los casos, se sugiere la posibilidad de malnutrición por la enfermedad subyacente o por un antecedente reciente de pérdida de peso. Los pacientes con insuficiencia renal que requieren hemodiálisis pierden aminoácidos, vitaminas, oligoelementos y carnitina. Las personas con cirrosis a menudo sufren de sobrecarga de sodio en todo el cuerpo, a pesar de tener hiponatremia, y suelen tener deficiencia de proteínas. Los pacientes con síndrome de intestino irritable, sobre todo quienes tienen afección del íleon, pueden desarrollar deficiencia de proteínas debido a la combinación de una mala ingesta, diarrea crónica y tratamiento con corticosteroides. Además, las alteraciones en la ...

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