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I. TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE

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La insuficiencia cardiovascular o el choque pueden ser provocados por (1) hipovolemia vascular, (2) compresión del corazón o las venas mayores, (3) insuficiencia intrínseca del corazón en sí mismo o insuficiencia debido a obstrucción obvia de la eyección ventricular, (4) pérdida de control autonómico de la vasculatura, (5) inflamación sistémica grave sin tratamiento y (6) inflamación sistémica compensada grave pero parcial. Si el choque es descompensado, la presión sanguínea o el gasto cardiaco son inadecuados para la perfusión periférica; en el choque compensado, ésta es adecuada pero sólo a expensas de demandas excesivas sobre el corazón. Dependiendo del tipo y la gravedad de la insuficiencia cardiovascular y la respuesta al tratamiento, el choque puede progresar para afectar otros sistemas de órganos. En este capítulo se analizan los trastornos cardiovasculares y pulmonares relacionados con el choque.

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CHOQUE HIPOVOLÉMICO

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Diagnóstico
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El choque hipovolémico (choque provocado por un volumen inadecuado de sangre en la circulación) suele ser provocado con mayor frecuencia por hemorragia, pero también puede ser consecuencia de vómito o diarrea prolongado, secuestro de líquido en el lumen intestinal (p. ej., obstrucción intestinal) o pérdida de plasma hacia tejidos lesionados o quemados. Sin importar la etiología, las respuestas compensatorias, mediadas sobre todo por el sistema nervioso adrenérgico, son las mismas: (1) constricción de las vénulas y las venas pequeñas en piel, grasa, músculo esquelético y vísceras con desplazamiento de sangre de los vasos de capacidad periférica al corazón; (2) constricción de las arteriolas en piel, músculo esquelético, intestinos, páncreas, bazo e hígado (pero no el cerebro o el corazón); (3) mejoramiento del desempeño cardiaco a través de un aumento en la frecuencia y la contractibilidad cardiaca, y (4) una mayor reabsorción de sodio y agua a través de la renina-angiotensina-aldosterona, además de la liberación de vasopresina. El resultado es un mejor llenado cardiaco, una mayor producción cardiaca (directa por medio del aumento en la contractibilidad e indirecta a través del aumento en los volúmenes de la terminal diastólica), y un mayor flujo de sangre a órganos sin o con tolerancia limitada para la isquemia (cerebro y corazón).

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Hay muchos signos y síntomas de choque hipovolémico y son provocados por un volumen inadecuado de sangre o por respuestas compensatorias. Algunos se manifiestan de forma temprana y otros, tardía. Uno de los primeros signos es la hipotensión postural: una caída en la presión sanguínea sistólica de más de 10 mmHg que persiste por más de 1 minuto cuando el paciente se sienta. Es muy útil en pacientes con sospecha de hipovolemia por deshidratación o pérdida interna oculta de sangre (p. ej., en un paciente que puede tener hemorragia gastrointestinal). Sin embargo, se deben utilizar otros signos en pacientes muy enfermos o lesionados, que tal vez no toleren los cambios de posición.

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Otro signo temprano puede darse a conocer por sí mismo cuando el médico tiene ...

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