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INTRODUCCIÓN

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La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la causa de 5% de los EVC y en el 85% de los casos es originada por la ruptura de un aneurisma. Cincuenta por ciento de los pacientes tiene menos de 55 años. Cada evento tiene una mortalidad de 50%, que incluye a 10 a 15% de los pacientes que fallece antes de llegar al hospital.

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La manifestación clínica cardinal es la cefalea de inicio súbito, además de alteraciones del estado de alerta (somnolencia, agitación, coma) y crisis convulsivas. La escala de Hunt y Hess (cuadro 75-1) es útil para categorizar el estado clínico del paciente.

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Cuadro 75-1.

Escala de Hunt y Hess*

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La aparición de los signos de irritación meníngea demora hasta 12 h y pueden estar ausentes en pacientes con deterioro grave del estado de alerta.

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La evaluación del fondo de ojo resulta esencial en la búsqueda de hemorragias intraoculares.

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Los déficit neurológicos focales pueden relacionarse con compresión de un nervio craneal, hemorragia intraparenquimatosa o isquemia ocasionada por la vasoconstricción secundaria a la ruptura del aneurisma. Es posible que la parálisis del par craneal III indique sangrado de la arteria comunicante posterior.

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Los pacientes pueden presentar alteraciones sistémicas, como hipertensión arterial, hipoxemia, cambios ECG que semejan un infarto agudo del miocardio y 3% paro cardiaco.

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DIAGNÓSTICO

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El primer estudio a realizar en caso de sospecha de HSA es la tomografía axial computada simple de cráneo, que en las primeras 24 h revela sangre extravasada en 95% de los pacientes; esta proporción disminuye en forma acelerada en las horas subsecuentes. La localización del hematoma intracerebral indica el sitio de ruptura del aneurisma. La escala de Fisher relaciona la cantidad de sangre observada en la TAC y el riesgo de vasoespasmo grave (grado 1 <10%, grado 3 >90%; véase cuadro 75-2). La angio-TAC tiene una sensibilidad de 95% para detectar aneurismas rotos (en comparación con la angiografía) y es útil para definir el tratamiento endovascular o neuroquirúrgico.

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Cuadro 75-2.

Escala de Fisher de HSA por TAC

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