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INTRODUCCIÓN

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El dolor es una sensación desagradable o experiencia emocional relacionada con la presencia de un estímulo que daña o es capaz de dañar una zona del cuerpo. Puesto que el dolor es la principal molestia que lleva a los pacientes al servicio de urgencias, el manejo adecuado de este síntoma es importante en la práctica diaria de la medicina de urgencias. Paradójicamente, existe evidencia de que los médicos encargados de urgencias ven el dolor como una cuestión secundaria y se enfocan en investigar la causa. Esta visión de que el paciente debe pasar por un doloroso proceso diagnóstico como algo habitual está cambiando tanto para los médicos como para los pacientes. Los nuevos estándares respecto al manejo del dolor transforman la manera en que los médicos encargados de urgencias tratan a sus pacientes. Se acepta que, gracias a los mejores auxiliares diagnósticos, el manejo del dolor debe iniciar al mismo tiempo que el abordaje diagnóstico. Lo anterior se ha comprobado aun para la causa de dolor más temida en urgencias: el dolor abdominal. Varios estudios demuestran que la administración de analgésicos, incluso opioides, no interfiere con el proceso diagnóstico.

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El entendimiento que la neurofisiología del dolor como un proceso muy complejo que comprende el sistema nervioso central y periférico a nivel bioquímico, neural, cognitivo y emocional dio lugar al surgimiento del tratamiento multimodal en el que, además de combinar analgésicos con diferentes mecanismos de acción, se utilizan medicamentos coadyuvantes (antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, sedantes), analgésicos tópicos y métodos como bloqueos regionales o estimulación nerviosa transcutánea para obtener un efecto analgésico con menos efectos adversos.

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FISIOPATOLOGÍA

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El dolor es un sistema de alarma biológicamente necesario sin el cual no sería posible detectar daño tisular y tomar las medidas necesarias para eliminar agentes que ponen en peligro. Este proceso sensorial se vuelve intrincado al agregarse efectos de percepción, experiencia, psicológicos y ambientales individuales que lo convierten en una experiencia multifactorial.

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La detección de un estímulo doloroso requiere la activación de nociceptores distribuidos en todo el cuerpo: las fibras C no mielinizadas (captan estímulos mecánicos, térmicos y químicos) y las fibras A mielinizadas (captan estímulos mecánicos y térmicos) que mandan impulsos a través de los nervios periféricos hacia las astas posteriores medulares y de ahí a través del haz espinotalámico y espinoparabraquial hacia el tálamo, la sustancia gris periacueductal y otros centros. Existe además una vía descendente originada en la amígdala y el hipotálamo que controla la respuesta moduladora (pro o antinoceptiva) y autonómica que ocurren después de todo estímulo doloroso (fig. 83-1).

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Figura 83-1.

Vías ascendente y descendente del dolor. En la parte ascendente la línea discontinua es el haz espinotalámico y la línea continua, el haz espinoparabraquial. Se señalan los lugares de acción de algunos analgésicos. (Tomada de Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2nd ed., ...

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