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INTRODUCCIÓN

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La hemostasia es la interrupción del sangrado, mientras que la coagulación es la transformación de un líquido en una masa sólida o semisólida. Sin embargo, en la práctica diaria los términos hemostasia y coagulación se usan de manera indistinta para describir el proceso fisiológico mediante el cual la sangre se mantiene en un estado líquido siempre que la circulación sanguínea permanezca intacta.

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El proceso de coagulación comprende las siguientes cuatro fases: a) inicio (daño endotelial con promoción de la adhesión plaquetaria y formación del coágulo plaquetario), b) aceleración (activación proteica y luego celular), c) control (mecanismo de retroacción para control de coagulación) y d) lisis (degradación del coágulo, inicio de cicatrización y recanalización). Así, la hemostasia se deriva de la adecuada interacción de tres sistemas: hemostasia primaria (fase 1), hemostasia secundaria (fases 2 y 3) y sistema fibrinolítico (fase 4). El objetivo de este capítulo es analizar la fisiología y fisiopatología de los componentes de la coagulación, además de orientar respecto a las herramientas necesarias para llegar al diagnóstico preciso y su tratamiento correspondiente.

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CUADRO CLÍNICO

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El interrogatorio es fundamental para iniciar la investigación etiopatológica de un trastorno hemorrágico. Es imprescindible preguntar en forma dirigida acerca de antecedentes familiares de coagulopatía, uso de fármacos, hepatopatía y enfermedades autoinmunes e infecciosas (VIH, hepatitis víral). La información de los sitios de hemorragia y los hallazgos de la exploración física pueden guiar hacia el origen de la enfermedad. Por ejemplo, un sangrado mucocutáneo (petequias, equimosis) orienta a pensar que el trastorno hemostático es secundario a disfunción plaquetaria, trombocitopenia o enfermedad de von Willebrand; un sangrado profundo (hemartrosis, hemorragia intracerebral, intramuscular o retroperitoneal) sugiere defectos congénitos o adquiridos en torno a los factores de la coagulación (cuadro 91-1).

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Cuadro 91-1.

Manifestaciones clínicas de trastornos en la hemostasia

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VALORACIÓN

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Al principio se solicita una biometría hemática con frotis de sangre periférica para determinar recuento plaquetario; tiempo de protrombina (TP) (valor de referencia normal entre 10 y 15 s), que valora la vía extrínseca y común (factores VII, X, V, II, y I), y tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) (valor de referencia normal entre 25 y 35 s), que valora la vía intrínseca y común (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I).

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Los estudios a considerar como segundo paso son: tiempo de sangrado (TS), el cual identifica si existe una adecuada interacción entre las plaquetas y la pared vascular; ...

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