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INTRODUCCIÓN

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La laparoscopia juega un papel prominente en la urología. Los residentes actuales terminan su entrenamiento con una exposición considerable a sus técnicas, y una gran cantidad de cursos educan a los médicos que ya están en la práctica. Las opciones a la laparoscopia estándar, incluida la ayuda manual y la asistencia robótica, mejoran más las posibilidades.

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FISIOLOGÍA DE LA LAPAROSCOPIA

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La laparoscopia con neumoperitoneo expone al paciente a desafíos fisiológicos que difieren de los de la cirugía abierta, pero pueden superarse con éxito si se tiene una preparación y una conciencia adecuada (Ost, et al., 2005).

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Fisiología: cardiovascular

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A medida que aumenta la presión intraabdominal también lo hace el neumoperitoneo, la resistencia vascular sistémica aumenta y disminuye el retorno venoso. Un pequeño aumento en la presión intraabdominal incrementa el retorno venoso y el gasto cardiaco. A medida que la presión intraabdominal crece, el aumento en la resistencia excede el incremento en la presión, y el retorno venoso y el gasto cardiaco caen (figura 9.1). Este punto de transición ocurre a una presión intraabdominal inferior en el estado hipovolémico, comparado con el normovolémico. Dada la normovolemia, una presión intraabdominal de 15 mmHg se relaciona con una reducción tolerable del gasto cardiaco.

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Figura 9.1.

Reducción del retorno venoso y el gasto cardiaco durante la laparoscopia. (Reproducida, con permiso, de Wolf JS Jr, Stoller ML: The physiología of laparoscopy: Basic principles, complications, and other considerations. J Urol 1994;152:294.)

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La absorción de dióxido de carbono insuflado (CO2) tiene efectos cardioinhibidores directos, pero el CO2 también estimula al sistema nervioso simpático. Si luego se desarrolla acidosis, también hay efectos parasimpáticos. La hipercapnia (exceso de CO2 en la sangre) moderada produce un aumento en el gasto cardiaco y la presión arterial y una disminución en la resistencia vascular sistémica, que contrarresta el efecto de la presión intraabdominal.

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En general, una presión intraabdominal de 15 mmHg y una hipercapnia moderada en pacientes sanos produce un estado hiperdinámico (aumento de la presión venosa central, la resistencia vascular sistémica, el ritmo cardiaco y la presión arterial) sin alteración significativa del gasto cardiaco (Junghans, et al., 2005).

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Complicaciones fisiológicas: cardiovasculares

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Las complicaciones cardiovasculares de la laparoscopia son neumoperitoneo por tensión, arritmia cardiaca, sobrecarga de líquidos y trombosis venosa.

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Cuando la presión intraabdominal es excesiva, por lo general > 40 mmHg, el aumento excesivo de la resistencia vascular puede producir “neumoperitoneo por tensión”. El retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial caen de manera precipitada. El estado del volumen debe optimizarse para evitar el neumoperitoneo por tensión a presiones inferiores. En general, la presión intraabdominal debe mantenerse debajo de 15 a 20 mmHg. La respuesta al “neumoperitoneo por tensión” debe ...

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