Skip to Main Content

++

Historia clínica

++

Fecha ____/____/____

++

día mes año

++

Table Graphic Jump Location
Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir

DATOS DE REGISTRO

NÚMERO DE FICHA:

NOMBRE:

DIRECCIÓN:

  CALLE:

  COLONIA:

  CÓDIGO POSTAL:

  Ciudad:

TEL. CONVENCIONAL:

TEL. CELULAR:

RADIOLOCALIZADOR:

E-MAIL:

EDAD:

GÉNERO:

MASCULINO

FEMENINO

LUGAR DE NACIMIENTO:

LUGAR DE RESIDENCIA:

URBANA

RURAL

URBANA

RURAL

¿DESDE CUÁNDO?

MESES:

AÑOS:

ESTADO CIVIL:

SOLTERO

CASADO

DIVORCIADO

UNIÓN LIBRE

VIUDO

OTRO

ESCOLARIDAD:

PRIMARIA

SECUNDARIA

PREPARATORIA

LICENCIATURA

MAESTRÍA

DOCTORADO

OCUPACIÓN:

DESEMPLEADO

NO

++

Table Graphic Jump Location
Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿VIVE SU PADRE?

NO

CAUSA DE MUERTE

¿VIVE SU MADRE?

NO

CAUSA DE MUERTE

HERMANOS

TOTAL

FEMENINOS VIVOS

MASCULINOS VIVOS

CAUSA DE MUERTE DE HERMANOS

OBESIDAD EN ABUELO PATERNO

NO

OBESIDAD EN ABUELA PATERNA

NO

OBESIDAD EN ABUELO MATERNO

NO

OBESIDAD EN ABUELA MATERNA

NO

OBESIDAD EN PADRE

NO

OBESIDAD EN MADRE

NO

OBESIDAD EN HERMANOS

NO

OBESIDAD EN TÍOS PATERNOS

NO

OBESIDAD EN TÍOS MATERNOS

NO

ABUELO PATERNO DIABÉTICO

NO

ABUELA PATERNA DIABÉTICA

NO

ABUELO MATERNO DIABÉTICO

NO

ABUELA MATERNA DIABÉTICA

NO

PADRE DIABÉTICO

NO

MADRE DIABÉTICA

NO

HERMANOS DIABÉTICOS

NO

¿CUÁNTOS?

TÍOS PATERNOS DIABÉTICOS

NO

¿CUÁNTOS?

TÍOS MATERNOS DIABÉTICOS

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON PRESIÓN ALTA

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON INFARTO AL CORAZÓN

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON EMBOLIA CEREBRAL

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON ASMA BRONQUIAL

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON HONGOS EN UÁAS

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON HONGOS EN PIEL

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON ALERGIA A ALIMENTOS

NO

¿CUÁNTOS?

FAMILIARES CON OTRA ALERGIA

NO

¿CUÁNTOS?

++

Table Graphic Jump Location
Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

¿CUÁNTO PESÓ AL NACER?

GRAMOS

NO SÉ

RAZA/ETNIA

MESTIZA

CAUCÁSICA

NATIVA

NEGRA

ORIENTAL

OTRA

VACUNAS

NO

BCG

DPT

POLIO

TRIPLE

QUÍNTUPLE

RESPECTO DE LA CASA QUE HABITA:

NÚMERO DE CUARTOS:

NÚMERO DE PERSONAS POR CUARTO:

 

PISO:

TIERRA

CEMENTO

MOSAICO

OTRO

TECHO:

MATERIAL

LÁMINA

TEJA

OTRO

SERVICIOS:

AGUA

DRENAJE

LUZ

TELÉFONO

ANIMALES DOMÉSTICOS:

NO

¿CUÁNTOS?

HIGIENE:

BAÑO:

DIARIO

CADA TERCER DÍA

1 VEZ POR SEMANA

OTRA

ASEO DE LAS MANOS:

SIEMPRE ESTÁN SUCIAS

ANTES DE COMER

DESPUÉS DE IR AL BAÑO

OTRA

LAVADO DE LOS DIENTES:

DESPUÉS DE CADA ALIMENTO

1 VEZ POR DÍA

EN OCASIONES

NUNCA

CAMBIO DE ROPA:

DIARIO

CADA TERCER DÍA

SEMANAL

OTRO

HISTORIA LABORAL:

TRABAJOS DESARROLLADOS:

¿TIENE ALGÚN RIESGO EN SU TRABAJO?

NO

¿ACTUALMENTE TIENE TRABAJO?

NO

FIJO

OCASIONAL

OTRO

¿HA TENIDO PERIODOS DE DESEMPLEO?

NO

¿CÓMO CONSIDERA SU SITUACIÓN ECONÓMICA ACTUAL?

EXCELENTE

BUENA

REGULAR

MALA

¿TIENE ALGO QUE LE PREOCUPE?

NO

¿QUÉ COSA?

SOBRE ADICCIONES:

TABAQUISMO

NO

YA NO

EDAD DE INICIO

¿DESDE CUÁNDO DEJÓ DE FUMAR?

¿CUÁNTO TIEMPO HA FUMADO (EN AÑOS)?

CANTIDAD DE CIGARRILLOS POR DÍA

¿CONOCE EL RIESGO?

INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

NO

YA NO

CANTIDAD

FRECUENCIA

EDAD DE ...

Pop-up div Successfully Displayed

This div only appears when the trigger link is hovered over. Otherwise it is hidden from view.