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NOTA

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El autor agradece la contribución del Dr. William W. Parmley, MD, que fue coautor de este capítulo en ediciones anteriores.

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INTRODUCCIÓN

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ESTUDIO DE CASO

Un paciente masculino de 65 años desarrolló disnea de esfuerzo varias semanas después de una enfermedad viral. Esto se acompañó de edema de pies y tobillos, además de fatiga creciente. En la exploración física se encuentra disnea ligera al estar acostado, pero se siente mejor al sentarse. El pulso es regular, de 105 por min, y la presión arterial es de 90/60 mmHg. Se escuchan estertores en las bases de ambos campos pulmonares y la presión venosa yugular está elevada. Hay hepatomegalia y edema 3+ en tobillos y pies. Un ecocardiograma muestra corazón dilatado, contracción deficiente, fracción de expulsión ventricular izquierda cercana a 20% (normal, 60%). El diagnóstico preliminar es miocardiopatía dilatada secundaria a una infección viral, con insuficiencia cardiaca de clase III en etapa C. ¿Cuál es el tratamiento indicado?

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La insuficiencia cardiaca se desarrolla cuando el gasto cardiaco es inadecuado para suministrar el oxígeno que necesita el cuerpo. Es un trastorno de alta letalidad: la tasa de mortalidad a cinco años se aproxima a 50%. La causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en Estados Unidos es la enfermedad coronaria, con la hipertensión como un factor importante. Pueden distinguirse dos tipos de insuficiencia. Cerca de 50% de los sujetos más jóvenes tiene insuficiencia sistólica, con disminución de la actividad mecánica de bombeo (contractilidad) y fracción de expulsión disminuida. El grupo restante sufre insuficiencia diastólica, con endurecimiento y pérdida de la relajación adecuada como causas importantes de la disminución del llenado y el gasto cardiaco; es posible que la fracción de expulsión sea normal, aunque el volumen por latido se reduzca de manera significativa. La proporción de pacientes con insuficiencia diastólica se incrementa con la edad. Dado que otras enfermedades cardiovasculares (en especial el infarto miocárdico) se tratan ahora de manera más efectiva, más pacientes sobreviven el tiempo suficiente para desarrollar insuficiencia cardiaca, lo cual hace de ésta uno de los trastornos cardiovasculares con aumento real en la prevalencia.

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La insuficiencia cardiaca es un trastorno progresivo que se caracteriza por una reducción gradual del desempeño cardiaco, marcado en muchos casos por episodios de descompensación aguda que a menudo requieren hospitalización. Por lo tanto, el tratamiento se enfoca en dos objetivos distintos: 1) reducir los síntomas y el ritmo de progresión lo más posible durante los periodos de estabilidad relativa, y 2) controlar los episodios agudos de insuficiencia descompensada. Estos factores se describen en la sección Farmacología clínica de los compuestos usados en la insuficiencia cardiaca.

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Aunque se cree que la anomalía primaria en la insuficiencia cardiaca sistólica radica en el mecanismo de excitación-contracción del corazón, el trastorno clínico también afecta a muchos otros procesos y órganos, como el reflejo barorreceptor, el sistema nervioso simpático, los riñones, la angiotensina II y ...

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