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INTRODUCCIÓN

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ESTUDIO DE CASO

Una maestra jubilada de 69 años acude al médico por un padecimiento de un mes de evolución, con palpitaciones, disnea intermitente y fatiga. Tiene antecedente de hipertensión. El trazo electrocardiográfico indica fibrilación auricular con frecuencia ventricular de 122 lpm y signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Recibe warfarina como anticoagulante y se prescriben 50 mg de metoprolol al día, en una presentación de liberación sostenida. Después de siete días, el ritmo cambia de manera espontánea a sinusal normal. Sin embargo, en el mes siguiente no cesan las palpitaciones intermitentes y la fatiga. El registro electrocardiográfico continuo durante 48 h corrobora la aparición de paroxismos de fibrilación auricular con frecuencia cardiaca de 88 a 114 lpm. El ecocardiograma indica que la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo es de 38%, sin anomalías localizadas de la cinética parietal. En esta fase ¿debe iniciarse la administración de un antiarrítmico para conservar el ritmo sinusal normal? En caso afirmativo, ¿qué fármaco debe seleccionarse?

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Las arritmias cardiacas constituyen un problema común en la práctica clínica y se manifiestan en 25% de los pacientes digitalizados, en 50% de los sujetos anestesiados y en más de 80% de las personas con infarto agudo del miocardio. Pueden ser necesarias medidas terapéuticas, ya que en esos casos los ritmos muy rápidos, muy lentos o asincrónicos disminuyen el gasto cardiaco. Algunas arritmias desencadenan anomalías más graves o incluso letales; por ejemplo, las despolarizaciones ventriculares prematuras pueden ocasionar fibrilación ventricular. En estas situaciones, los antiarrítmicos pueden salvar la vida. Por otra parte, los riesgos que implican los antiarrítmicos (y en particular el hecho de que pueden desencadenar arritmias letales en algunos pacientes), han obligado a revalorar sus riesgos y beneficios relativos. En términos generales, por las razones expuestas, es mejor no tratar las arritmias con síntomas mínimos o asintomáticas.

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Las arritmias pueden corregirse con los fármacos descritos en este capítulo y con medidas no farmacológicas, como marcapasos, cardioversión, ablación por catéter y cirugía. El capítulo describe las características farmacológicas de los compuestos que suprimen las arritmias al actuar de modo directo en la membrana de la célula miocárdica. Otras modalidades de tratamiento se revisan de manera sinóptica (véase el recuadro Tratamiento no farmacológico de las arritmias cardiacas).

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CARACTERÍSTICAS ELECTROFISIOLÓGICAS DEL RITMO CARDIACO NORMAL

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El impulso eléctrico que desencadena una contracción normal del corazón se origina a intervalos regulares en el nódulo sinoauricular (SA, sinoatrial node) (fig. 14-1), con una frecuencia promedio de 60 a 100 lpm. El impulso se propaga con rapidez por las aurículas y llega al nódulo auriculoventricular (AV, atrioventricular node), que por lo regular es la única vía de conducción entre las aurículas y los ventrículos. La conducción a través del nódulo AV es lenta y tarda, en promedio, 0.15 s. (El retraso permite contar con tiempo para que la aurícula se contraiga y expulse sangre a los ventrículos.) Como ...

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