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INTRODUCCIÓN

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ESTUDIO DE CASO

Un varón de 65 años llega al departamento de urgencias con disnea. Su esposa indica que desde hace mucho es hipertenso, pero sin síntomas, razón por la cual no ha aceptado los fármacos antihipertensivos. En el último mes advirtió edema cada vez más intenso de maleolos, menor tolerancia al ejercicio y dificultad para dormir en decúbito, pero no refirió episodios de dolor o molestias retroesternales. Muestra edema blando hasta las rodillas y se siente muy incómodo cuando se encuentra en decúbito. Sus signos vitales comprenden presión sanguínea de 190/140 mmHg; pulso de 120 lpm y respiraciones 20 por minuto. En la auscultación del tórax se identifican estertores gruesos intensos, pero no hay trazos electrocardiográficos anormales, salvo signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se le administra un diurético por vía intravenosa y se lo interna en la unidad de cuidados intensivos. ¿Qué diurético es el más adecuado contra el edema pulmonar agudo que muestra, acompañado de insuficiencia cardiaca? ¿Cuáles son los posibles efectos tóxicos de dicho fármaco?

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Las alteraciones del volumen del líquido y la composición electrolítica son trastornos clínicos frecuentes e importantes. Los fármacos que bloquean funciones de transporte específicas de los túbulos renales son herramientas clínicas valiosas para el tratamiento de estos trastornos. Aunque se han descrito varios fármacos que aumentan el volumen urinario (diuréticos) desde la antigüedad, no fue sino hasta 1937 cuando se describieron por primera vez los inhibidores de la anhidrasa carbónica y hasta 1957 que se dispuso de un diurético mucho más útil y potente (clorotiazida).

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Desde el punto de vista técnico, un “diurético” es un compuesto que aumenta el volumen urinario, mientras que un “natriurético” incrementa la excreción renal de sodio y un “acuarético” eleva la excreción de agua sin solutos. Como los natriuréticos casi siempre aumentan también la excreción de agua, por lo general se llaman diuréticos. Los diuréticos osmóticos y los antagonistas de la hormona antidiurética (véase Fármacos modificadores de la excreción de agua) son acuaréticos, sin efecto natriurético directo.

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El presente capítulo se divide en tres secciones. La primera se ocupa de los mecanismos de transporte por los túbulos renales. En términos de su estructura y funciones, la nefrona se divide en algunos segmentos precisos (fig. 15-1, cuadro 15-1). También se revisan diversos autacoides, los cuales ejercen múltiples y complejas funciones en los procesos fisiológicos renales (adenosina, prostaglandinas y urodilatina, un autacoide renal relacionado de cerca con el péptido auricular natriurético). Muchos diuréticos ejercen sus efectos en proteínas específicas de transporte transmembrana en el epitelio de los túbulos renales. Otros diuréticos ejercen efectos osmóticos que impiden la resorción de agua (manitol), inhiben la acción de enzimas (acetazolamida) o interfieren con los receptores de hormonas en células del epitelio renal (vaptanos, o antagonistas de la vasopresina). Las funciones de cada segmento de los riñones guardan relación estrecha con las propiedades básicas de los fármacos que actúan en ellos, lo ...

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