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Introducción

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Viejos y jóvenes, todos estamos en nuestra última travesía.

ROBERT LOUIS STEVENSON

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El envejecimiento se acompaña de cambios importantes del sistema circulatorio que reducen en grado sustancial la reserva cardiovascular y predisponen al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Tales cambios incluyen incremento de la rigidez, tanto vascular como miocárdica, disminución de la respuesta adrenérgica β, producción mitocondrial de ATP y respuesta barorrefleja, así como reducción de la funcionalidad del nodo sinusal y la función endotelial.

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Más aún, la prevalencia de hipertensión y enfermedades arteriales coronarias, las principales causas de insuficiencia cardiaca en el mundo occidental, se incrementa con la vejez. El aumento de la incidencia de la insuficiencia cardiaca entre los 65 y los 85 años es hasta de cuatro veces y a pesar de que esta incidencia es más alta en hombres que en mujeres en todo el espectro de edades, son éstas las que suman un poco más de la mitad de la prevalencia, probablemente porque la proporción de mujeres es mayor entre los adultos mayores.

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Cuadro clínico

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Los síntomas más frecuentes de la insuficiencia cardiaca en general comprenden disnea de esfuerzo, ortopnea, intolerancia al esfuerzo y edema. Sin embargo, entre los pacientes adultos mayores es más usual encontrar anomalías comórbidas, como neumopatías crónicas, trastornos hepáticos y renales, enfermedades tiroideas, anemia, insuficiencia venosa o depresión, las cuales conforman un cuadro clínico abigarrado y poco específico que se denomina presentación “atípica” de los síntomas de la insuficiencia cardiaca. En ocasiones, estos síntomas atípicos son la única manifestación de la insuficiencia cardiaca en el paciente viejo; por ejemplo, trastornos de la cognición, confusión, irritabilidad, náusea, diarrea y anorexia.

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Los hallazgos clínicos más característicos en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca son estertores pulmonares, presión venosa yugular elevada, edema en partes declives y ritmo en galope con ruidos S3 y S4. No obstante, tal y como ocurre con los síntomas, la sensibilidad y la especificidad de estos hallazgos disminuye con la edad. Los estertores pulmonares pueden deberse a enfermedades pulmonares crónicas o atelectasias, y es posible que el edema periférico sea resultado de insuficiencia venosa o efecto de algunos fármacos, en especial bloqueadores de los canales del calcio.

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Diagnóstico

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El diagnóstico preciso de la insuficiencia cardiaca en el paciente mayor es un reto, en parte por la naturaleza atípica y poco específica de los síntomas y signos de presentación, además de la elevada prevalencia de anomalías comórbidas que pueden simular tales síntomas y signos. En el cuadro 44-1 se muestra un algoritmo para la valoración de adultos mayores con sospecha de insuficiencia cardiaca. Si el índice de sospecha clínica es alto (antecedente de insuficiencia cardiaca documentada, factores de riesgo, síntomas y signos típicos), puede ser adecuado un tratamiento diurético empírico. La mejoría clínica acompañada de pérdida de peso documentada es una evidencia adicional que apoya el diagnóstico.

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