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MANEJO INMEDIATO DE TRASTORNOS POTENCIALMENTE MORTALES

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Véase la figura 17-1.

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Figura 17-1.

Abordaje para el paciente en estado inconsciente

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Consideraciones generales
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El estado de coma se define como la ausencia total de activación y conciencia que dura cuando menos una hora y que se asocia con lesión o alteración funcional del sistema reticular activador ascendente en el tallo cerebral o en las estructuras corticales bilaterales. Los pacientes comatosos no demuestran capacidad para abrir los ojos, hablar o moverse de manera espontánea, y la actividad motora provocada por estímulos dolorosos (si está presente) es anormal o refleja, en lugar de voluntaria. El estado de coma debe diferenciarse de otros cambios patológicos en el estado de conciencia, como la muerte cerebral, el estado vegetativo y el delirium, aunque puede ser difícil establecerlo en la sala de urgencias.

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MANEJO INICIAL

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El manejo inicial del paciente en coma implica los mismos pasos necesarios para el manejo de cualquier paciente críticamente enfermo que recibe atención en la sala de urgencias. Debe llevarse a cabo la evaluación inmediata y el soporte de las vías aéreas, respiración y circulación, antes de que se puedan emprender esfuerzos para diagnosticar o atender las causas específicas del coma, con la advertencia de que debe considerarse la postergación de la intubación hasta que se pueda administrar un tratamiento empírico para el estado de coma. El tratamiento empírico, que a menudo se abrevia con las siglas “DONT”, consiste de la administración de dextrosa IV, oxígeno complementario, naloxona y tiamina por vía intravenosa. La dextrosa (50 ml de solución al 50% en adultos) revierte el coma secundario a hipoglucemia y está indicado si no se dispone de una prueba rápida de glucosa en sangre. La terapia con oxígeno debe iniciarse para corregir de inmediato la posibilidad de coma inducido por hipoxemia. La naloxona (0.4-2.0 mg IV) revierte con rapidez el coma y la depresión respiratoria secundarios a sobredosis de narcóticos, pero debido a su vida media corta, quizá se requieran múltiples dosis. A menudo la tiamina (100 mg IV) se administra en conjunto con la dextrosa para evitar que se precipite una encefalopatía de Wernicke en pacientes predispuestos. El flumacenil (0.2 mg/min IV) antagoniza de manera específica las benzodiacepinas, pero rutinariamente no se le utiliza de manera empírica y llega a precipitar convulsiones que, entonces, son refractarias a las benzodiacepinas. Puede estar indicado en coma iatrogénico secundario a un exceso en la administración de estas sustancias.

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Si el coma persiste luego de la administración de naloxona y dextrosa, debe considerarse el manejo definitivo de la vía aérea y respiración. Es necesario obtener acceso IV con dos sondas de gran calibre y manejar en forma enérgica la presión arterial (específicamente la hipotensión). Un conjunto completo de signos vitales, incluyendo temperatura y oximetría de ...

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