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INTRODUCCIÓN

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Los glucocorticoides, los mineralocorticoides y los esteroides sexuales se sintetizan a partir del colesterol en la corteza suprarrenal. El primer paso enzimático en la síntesis de esteroides es la conversión de colesterol en pregnenolona es catalizado por el citocromo P450scc (colesterol desmolasa). El colesterol es el precursor común para el resto de esteroides. Para producir cortisol (el principal glucocorticoide que posee el ser humano), la enzima P450c17 convierte la pregnenolona en 17OH-pregnenolona, en el retículo endoplasmático de las zonas fascicular y reticular. En la zona fascicular, el 3 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa convierte la 17OH-pregnenolona en 17OH-progesterona y ésta última se utiliza para producir 11-desoxicortisol a partir de la enzima P450c21. Después, el 11-desoxicortisol se convierte en cortisol por medio de la acción de la P450c11 en la mitocondria (Fig. 56.1).

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Figura 56.1.

Esteroidogénesis. (POR: P450 oxidorreductasa; Preg: Pregnenolona, Prog: progesterona).

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La síntesis de cortisol está regulada por retroalimentación negativa en la que niveles altos de cortisol sérico inhiben la liberación de ACTH de la hipófisis; mientras que niveles bajos de cortisol estimulan la liberación de ACTH. La regulación de la esteroidogénesis incluye también factores intracelulares que influyen en la actividad de las enzimas esteroidogénicas como la proteína reguladora de la esteroidogénesis aguda (STAR). La proteína STAR, actuando en la parte externa de la membrana mitocondrial, aumenta la liberación de colesterol al lugar donde se encuentra la enzima colesterol desmolasa y es responsable de las respuestas esteroidogénicas agudas a la ACTH y a la angiotensina II. Otro paso en el proceso de regulación es la eficiencia catalítica de las enzimas esteroidogénicas que son reguladas por la transferencia de electrones desde la NADPH1.

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La presencia de un defecto en uno de los mencionados pasos da lugar a una serie de enfermedades hereditarias, conocidas como hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). En los últimos años, se ha descrito un defecto nuevo causante de la HSC, se trata de una deficiencia de P450 oxidoreductasa (POR); un donante de electrones necesariopara la actividad catalítica de 21-hidroxilasa y 17α-hidroxilasa/17,20-liasa2. Todos los defectos de las enzimas, excepto la haploinsuficiencia P450scc, son trasmitidos como rasgos autosómicos recesivos. Como las hidroxilasas 11-beta y 21 se expresan solamente en las glándulas suprarrenales, sus manifestaciones clínicas están relacionadas con el deterioro de síntesis de cortisol. El resto de las enzimas y la proteína STAR también se expresan en las gónadas, y sus manifestaciones clínicas, además de las relacionadas con el impedimento de sintetizar cortisol, podrían incluir trastornos en la diferenciación sexual (Cuadro 56.1).

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CUADRO 56.1.

DEFECTOS ENZIMÁTICOS QUE CAUSAN HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA CON SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRINCIPALES

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