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Introducción

  icon Poco común
  icon No tan común
  icon Común
  icon Baja morbilidad
  icon Morbilidad considerable
  icon Enfermedad grave
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El Atlas de dermatología clínica se propone como una “guía de campo” para la identificación y tratamiento de enfermedades cutáneas. La piel tiene abundantes lesiones importantes que suelen reconocerse por medios clínicos. La morfología macroscópica de las lesiones cutáneas es aún la base del diagnóstico dermatológico y por tanto el texto se acompaña de más de 900 fotografías a color que ilustran las enfermedades cutáneas, manifestaciones cutáneas de enfermedades internas, infecciones, tumores y datos cutáneos incidentales en individuos por lo demás sanos. Los autores se esforzaron por incluir información relevante para la dermatología y un gran número de imágenes que muestran las enfermedades cutáneas en diferentes poblaciones étnicas. Este Atlas abarca todo el campo de la dermatología clínica, pero no incluye síndromes o trastornos muy poco comunes. En este sentido, se refiere al lector a otra obra de la editorial McGraw-Hill, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8th edition, 2012, editada por Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell y Klaus Wolff.

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El texto está dirigido a todos los médicos y demás personal sanitario, lo que incluye estudiantes de medicina, residentes de dermatología, de medicina interna, oncólogos y especialistas en enfermedades infecciosas que atienden enfermedades con manifestaciones cutáneas. Para el médico no dermatólogo es recomendable iniciar con la sección “Método para el diagnóstico dermatológico” y “Perfil del diagnóstico dermatológico”, para familiarizarse con los principios de la nomenclatura dermatológica y con las líneas de pensamiento de la especialidad.

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El Atlas se ha organizado en cuatro partes, subdivididas en 35 secciones; también se presentan tres apéndices cortos. Cada sección tiene una etiqueta a color que se encuentra en el borde superior de cada página. El objetivo es que sea de utilidad para que el lector encuentre con rapidez la información que requiere, al hojear la obra.

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Cada enfermedad se etiqueta con pequeños símbolos para proporcionar información rápida sobre la incidencia (cuadro) y morbilidad (círculos).

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Image not available. Poco común

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Image not available. Baja morbilidad

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Image not available. No tan común

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Image not available. Morbilidad considerable

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Image not available. Común

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Image not available. Enfermedad grave

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Por ejemplo, los símbolos Image not available. para el melanoma significan que el melanoma es una enfermedad común y grave. Existen algunas variaciones para esta simbología. Por ejemplo, Image not available. significan que la enfermedad es poco común pero que puede ser común en poblaciones específicas o en regiones endémicas o bien, en brotes epidémicos. Otro ejemplo Image not available. indica que la enfermedad causa morbilidad considerable y que puede ser grave. Además, la mayor parte de las enfermedades se etiquetaron con su código respectivo de la Clasificación Internacional de Enfermedades en sus versiones 9/10 (ICD9/10).

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MÉTODO PARA EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

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Existen dos situaciones clínicas diferentes con respecto a la naturaleza de los cambios cutáneos:

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  1. Los cambios cutáneos son datos incidentales en individuos sanos y enfermos, que se detectan durante la exploración física general habitual.

    • “Tumoraciones y manchas”: muchas lesiones asintomáticas que no tienen consecuencia médica pueden manifestarse en personas sanas y enfermas y no ser éstas la razón por la que acuden con el médico; cada médico general debe ser capaz de identificar estas lesiones para diferenciarlas de lesiones asintomáticas, pero de importancia, por ejemplo lesiones malignas.

    • Lesiones cutáneas importantes que no han sido notadas por el paciente pero que no deben ser pasadas por alto por el médico: por ejemplo, nevos atípicos, melanoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, manchas de color café con leche en la enfermedad de von Recklinghausen y xantomas.

  2. Los cambios cutáneos son el síntoma principal del paciente.

    • Problemas “menores”: por ejemplo, exantema pruriginoso localizado, “erupciones”, exantemas en ingles, nódulos como moles comunes y queratosis seborreica.

    • Las “cuatro S”: signos cutáneos graves en pacientes enfermos (serious skin signs in sick patients).

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SIGNOS CUTÁNEOS GRAVES EN PACIENTES ENFERMOS
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  • Exantema rojizo generalizado con fiebre

    • Exantemas virales.

    • Exantemas por rickettsiosis.

    • Exantemas medicamentosos.

    • Infecciones bacterianas con producción de toxinas.

  • Exantema rojizo generalizado con la formación de ampollas y lesiones notables en la boca

    • Eritema multiforme (mayor).

    • Necrólisis epidérmica tóxica.

    • Pénfigo.

    • Penfigoide ampolloso.

    • Exantemas medicamentosos.

  • Exantema rojizo generalizado con pústulas

    • Psoriasis pustulosa.

    • Exantemas medicamentosos.

  • Exantemas generalizados con vesículas

    • Herpes simple diseminado.

    • Herpes zóster generalizado.

    • Varicela.

    • Exantemas medicamentosos.

  • Exantema rojizo generalizado con descamación en todo el cuerpo

    • Eritrodermia exfoliativa.

  • Habones generalizados con hinchazón de tejidos blandos

    • Urticaria y angioedema.

  • Púrpura generalizada

    • Trombocitopenia.

    • Púrpura fulminante.

    • Exantemas medicamentosos.

  • Púrpura generalizada palpable

    • Vasculitis.

    • Endocarditis bacteriana.

  • Infartos cutáneos múltiples

    • Meningococemia.

    • Enfermedades gonocócicas.

    • Coagulación intravascular diseminada.

  • Infartos cutáneos localizados

    • Calcifilaxis.

    • Ateroesclerosis obliterante.

    • Ateroembolia.

    • Necrosis por warfarina.

    • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

  • Edema facial inflamatorio con fiebre

    • Erisipela.

    • Lupus eritematoso.

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PERFIL DEL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

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A diferencia de otros campos de la medicina clínica, se debe explorar al paciente antes de realizar la anamnesis, porque éste puede ver sus lesiones y por tanto responder al interrogatorio médico de manera poco fidedigna al añadir su propia interpretación del origen o causa de las erupciones cutáneas. Así, la precisión diagnóstica es mayor cuando se realiza una exploración objetiva sin ideas preconcebidas. Sin embargo, la anamnesis siempre debe llevarse a cabo, pero si se obtiene durante la exploración física o después de la misma, puede estar más coordinada y dirigida siguiendo los datos objetivos que se hayan encontrado. Así, reconocer, analizar e interpretar de manera apropiada las lesiones cutáneas es una condición sine qua non del diagnóstico dermatológico.

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Exploración física
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Aspecto: incómodo, “tóxico”, por estado general.

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Signos vitales: pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.

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Piel: “Aprender a leer”. Debe explorarse la totalidad de las lesiones cutáneas y esto debe incluir las mucosas, regiones genital y anal, cabello, uñas y ganglios linfáticos periféricos. La exploración de la piel es como leer un libro de texto. Las lesiones cutáneas básicas son como letras del alfabeto: su forma, color, aspecto de los bordes y otras características combinadas darán origen a palabras y su distribución y ubicación corresponden a una oración o párrafo. El prerrequisito del diagnóstico dermatológico es el reconocimiento de 1) tipo de lesión cutánea, 2) color, 3) aspecto de los bordes, 4) consistencia, 5) forma, 6) disposición y 7) distribución de las lesiones.

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Reconocimiento de las letras: tipos de lesiones cutáneas
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  • Mácula (del latín: macula, “mancha”). Una mácula es un área circunscrita de cambio de color en la piel sin elevación o depresión. Por tanto, no es palpable. Las máculas pueden estar bien o mal definidas. Las máculas pueden ser de cualquier tamaño o color (imagen I-1). Blancas como en el vitíligo; pardas como en las manchas de color café con leche; azulosas como en las manchas mongólicas o rojizas como ocurre en las anomalías vasculares permanentes como en las manchas en color rojo vinoso o las dilataciones capilares por inflamación (eritema). La presión a través de una lámina de vidrio (diascopia) en el borde de una lesión rojiza detecta la extravasación de eritrocitos. Si el color rojo permanece bajo presión por la laminilla, la lesión es purpúrica, es decir, es consecuencia de la extravasación de eritrocitos; si desaparece el color rojizo, la lesión se debe a la dilatación vascular. Un exantema formado de máculas se denomina exantema macular.

  • Pápula (del latín: papula, “grano”). Una pápula es una lesión superficial, elevada, sólida, por lo general con <0.5 cm de diámetro. La mayor parte de ellas se encuentra elevada sobre el plano de la piel circundante (imagen I-2). Una pápula es palpable. Puede estar bien o mal definida. En las pápulas la elevación es causada por depósitos metabólicos o producidos localmente por medio de infiltrados celulares localizados, inflamatorios o no inflamatorios, o bien, por hiperplasia de elementos celulares locales. Las pápulas superficiales están bien delimitadas. Una pápula cutánea profunda tiene bordes poco delimitados. Las pápulas pueden tener forma de cúpula, cónica o aplanada (como en el liquen plano) o bien, consistir de múltiples elevaciones pequeñas, muy cercanas, que se conocen como vegetaciones (imagen I-2). Un exantema formado por pápula se conoce como exantema papular. Los exantemas papulares también pueden agruparse (“liquenoide”) o ser diseminados (dispersos). La confluencia de pápulas ocasiona el desarrollo de elevaciones más grandes, por lo general con borde superior plano, circunscritas, con patrón de meseta, conocidas como placas. Véase más adelante.

  • Placa. Una placa es una elevación en meseta por arriba de la superficie cutánea que ocupa áreas de superficie corporal relativamente grandes en comparación con su altura por arriba de la piel (imagen I-3). Suele ser una lesión bien definida. Con frecuencia se forma por la confluencia de pápulas, como ocurre en la psoriasis. La liquenificación es la formación de una placa grande menos definida, donde la piel tiene un aspecto engrosado y se acentúan los bordes cutáneos. La liquenificación ocurre en casos de dermatitis atópica, dermatitis eccematosa, psoriasis, liquen simple crónico y micosis fungoides. El término placa también hace referencia a una elevación menor, apenas un poco más elevada que una mácula, como las lesiones que se observan en la parapsoriasis o en el sarcoma de Kaposi.

  • Nódulo (del latín: nodulus, “nudo pequeño”). Un nódulo es una lesión palpable, sólida, redondeada o elipsoidal que es más grande que una pápula (imagen I-4) que puede afectar la epidermis, dermis o tejido subcutáneo. La profundidad de la afectación y el tamaño hace la diferencia en el nódulo de la pápula. Los nódulos son consecuencia de infiltrados inflamatorios, neoplasias o depósitos metabólicos en la dermis o tejido subcutáneo. Los nódulos pueden encontrarse bien definidos (superficiales) o mal definidos (profundos); si se localizan en el tejido subcutáneo, a menudo pueden palparse más que observarse. Los nódulos pueden tener consistencia dura o blanda a la palpación. Se encuentran en forma de cúpula o lisos o bien, tienen una superficie verrugosa o una depresión central umbilicada.

  • Habón o roncha. Una roncha es una pápula o una placa de color rojizo pálido, cuya porción superior tiene aspecto redondeado o plano, evanescente, que desaparece en 24 a 48 h (imagen I-5). Es ocasionada por edema en la porción capilar de la dermis. Los habones pueden tener un aspecto redondeado, espiral o irregular con seudópodos; cambian con rapidez de forma y tamaño por el edema papilar cambiante. Un exantema formado por ronchas se conoce como exantema urticariforme o urticaria.

  • Vesícula-ampolla (del latín: vesicula, “vejiga pequeña” o bulla, “burbujas”). Una vesicula (<0.5 cm) o ampolla (>0.5 cm) es una cavidad superficial circunscrita, elevada, que contienen líquido (imagen I-6). Las vesículas tienen forma de cúpula (como las que se observan en la dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme) umbilicadas (como en el herpes simple) o flácidas (como en el pénfigo). A menudo, la porción superior de la vesícula/ampolla es tan delgada que es transparente y puede observarse el suero o la sangre contenida en la cavidad. Las vesículas que contienen suero son de color amarillento; las que contienen sangre son de color rojizo a negruzco. Las vesículas y ampollas se originan de la separación de varios niveles de la piel superficial; la separación puede ser subcorneal o en la epidermis visible (p. ej., vesículas intraepidérmicas) o en la interfaz entre la epidermis y la dermis (subcutáneas), como se muestra en la imagen I-6. Como las vesículas/ampollas siempre son superficiales, por lo general están bien definidas. Un exantema formado por vesículas se conoce como exantema vesicular, mientras aquél formado principalmente por ampollas se denomina exantema ampolloso.

  • Pústula (del latín: pustula). Una pústula es una cavidad superficial circunscrita de la piel que contiene exudado purulento (imagen I-7), que puede ser de color blanquecino, amarillento, verdoso-amarillento o hemorrágico. Las pústulas difieren de las vesículas en que no son de color claro y pueden tener contenido turbio. Este proceso puede originarse de folículos pilosos o en forma independiente. Las pústulas pueden variar de tamaño y forma. Suelen tener una forma de cúpula, pero las pústulas foliculares pueden tener aspecto cónico y suelen contener un cabello en el centro. Las lesiones vesiculares del herpes simple y las infecciones por el virus de la varicela-zóster pueden ser de tipo pustuloso. Un exantema formado por pústulas se conoce como exantema pustuloso.

  • Costra (del latín: crusta, “corteza o cáscara”). Las costras se desarrollan cuando el suero, sangre o exudado purulento se seca sobre la superficie cutánea (imagen I-8). Las costras pueden ser delgadas, delicadas y friables o bien, pueden ser gruesas y adherentes. Las costras son de color amarillento cuando se forman por el suero reseco; de color verdoso o amarillento y en verdoso cuando se forman por exudado purulento; son pardas, de color rojo oscuro o negruzco cuando se forman a partir de la sangre. Las costras superficiales ocurren cuando partículas de color ámbar, delicadas, brillantes se depositan en la superficie de la piel y suelen ser características de impétigo. Cuando el exudado involucra toda la epidermis, las costras pueden ser gruesas y adherentes y pueden acompañarse de necrosis de los tejidos profundos (p. ej., de la dermis), trastorno conocido como ectima.

  • Descamación (del latín: squama, “escamas”). La descamación es consecuencia del desprendimiento del estrato córneo (imagen I-9). Pueden ser hojuelas grandes (como membranas, de aspecto pitiriásico) (del griego: pityron, “salvado”), adherentes o sueltas. El exantema formado por pápulas con descamación se conoce como exantema papuloescamoso.

  • Erosión. Una erosión es un defecto que sólo afecta la epidermis, sin afectar la dermis (imagen I-10); a diferencia de la úlcera, que siempre cura con la formación de cicatrices (véase más adelante), una erosión cura sin formación de cicatrices. Una erosión se encuentra bien definida, es de color rojizo y exuda líquido. Hay erosiones superficiales, subcorneales porque afectan sólo la epidermis, además de relaciones profundas, cuya base se encuentra en la región papilar de la dermis (imagen I-10). Con excepción de las agresiones físicas, las erosiones siempre son consecuencia de separación entre las capas de la epidermis o subepidérmicas y por tanto son consecuencia de vesículas o ampollas.

  • Úlcera (del latín: ulcus). Una úlcera es una lesión cutánea que se extiende hacia la dermis o más profunda (imagen I-11) hacia el tejido subcutáneo y siempre ocurre en el tejido con alteración patológica. Una úlcera siempre es secundaria a algún trastorno. La alteración patológica de los tejidos que da origen a una úlcera suele observarse en el borde o en la base de la úlcera y es útil para determinar su causa. Otras características útiles en este sentido son la elevación de los bordes, depresión de los mismos, consistencia dura o aspecto esponjoso; la ubicación de la úlcera, presencia de secreción y las características topográficas, como la presencia de nódulos, excoriaciones, varicosidades, distribución del vello corporal, presencia o ausencia de sudor y la presencia de pulsos arteriales. Una úlcera siempre cura con formación de cicatriz.

  • Cicatriz. Una cicatriz es la sustitución con tejido fibroso de un defecto por una úlcera o herida previa. Las cicatrices pueden ser hipertróficas y duras (imagen I-12) o atópicas y de consistencia blanda con adelgazamiento o pérdida de todos los compartimientos hísticos de la piel (imagen I-12).

  • Atrofia. Este término hace referencia a la disminución de algunas o de todas las capas de la piel (imagen I-13). La atrofia epidérmica se manifiesta por adelgazamiento de la epidermis, la cual puede tornarse transparente, revelando los vasos papilares y subpapilares; hay pérdida de la textura cutánea y plegamiento de la piel. En la atrofia dérmica, hay pérdida del tejido conjuntivo de la dermis y la lesión se encuentra deprimida (imagen I-13).

  • Quiste. Un quiste es una cavidad que contiene líquido o que es sólida o semisólida (imagen I-14) y puede ser superficial o profunda. A la inspección tiene un aspecto esférico, más a menudo como una pápula o nódulo con forma de cúpula, pero a la palpación tiene consistencia elástica. Está recubierto por un epitelio y a menudo tiene una cápsula fibrosa; dependiendo de su contenido es el color de la piel; el color puede ser amarillento, rojizo o violáceo. Un quiste epidérmico que produce material queratinoso y un quiste piloso que está recubierto por un epitelio con múltiples capas, se muestran en la imagen I-14.

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Acomodando las letras para formar palabras: características adicionales para identificar las lesiones
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  • Color. Rosadas, rojizas, violáceas (las lesiones purpúricas no palidecen con la presión con una laminilla de cristal [diascopia]), blanquecinas, oscuras, pardas, negruzcas, azulosas, grisáceas y amarillentas. El color puede ser uniforme o variado.

  • Bordes. Bien definidos (pueden dibujarse con la punta de un lápiz) o mal definidos.

  • Forma. Redondeada, oval, poligonal, policíclicas, anulares, irregulares, umbilicadas.

  • Palpación. Debe tomarse en consideración 1) consistencia (blandas, firmes, duras, fluctuantes), 2) variaciones en la temperatura (calientes, frías) y 3) movilidad. Obsérvese la presencia de dolor a la palpación y debe valorarse la profundidad de la lesión (p. ej., térmica o subcutánea).

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Formando oraciones y comprendiendo el texto: valoración de la disposición, patrones y distribución
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  • Número. Lesiones únicas o múltiples.

  • Disposición. Las lesiones múltiples pueden estar 1) agrupadas: herpetiforme, arciforme, anular, reticulada (en forma de malla), lineal, irregular o 2) diseminada: dispersa, con lesiones aisladas.

  • Confluencia. Presente o ausente.

  • Distribución. Considere 1) extensión: aisladas (lesiones únicas), localizadas, regionales, generalizadas, universales y 2) patrón: simétricas, áreas expuestas, sitios de presión, regiones intertriginosas, localización folicular, aleatoria, en el trayecto de los dermatomas o de las líneas de Blaschko.

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En el cuadro I-1 se proporcionan algoritmo que muestra la forma de proceder.

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Table Graphic Jump Location
Cuadro I-1

Algoritmo para la valoración de lesiones cutáneas

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Antecedentes
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Demográficos. Edad, grupo étnico, género, ocupación.

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Antecedentes
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  • 1. Síntomas generales.

    • Síndrome de “enfermedad aguda”: cefaleas, escalofríos, fiebre, debilidad.

    • Síndrome de “enfermedad crónica”: fatiga, debilidad, anorexia, pérdida de peso, malestar general.

  • 2. Antecedentes de las lesiones cutáneas. Siete preguntas fundamentales:

    • ¿Cuándo? Tiempo de inicio.

    • ¿Dónde? Sitio de inicio.

    • ¿Duele o se acompaña de prurito? Síntomas.

    • ¿Se ha diseminado? (patrón de diseminación). Evolución.

    • ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales? Evolución.

    • Factores desencadenantes. Calor, frío, luz solar, ejercicio, antecedentes de viajes, ingestión de fármacos o drogas, embarazo, estacional.

    • ¿Tratamientos previos? Tópicos y sistémicos.

  • 3. Antecedentes generales del padecimiento actual dependiendo de la situación clínica, con atención particular a los síntomas generales y prodrómicos.

  • 4. Antecedentes personales patológicos.

    • Operaciones.

    • ¿Enfermedades (hospitalización)?

    • Alergias, en especial alergias a fármacos.

    • Medicamentos (pasados y actuales).

    • Hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol, abuso de drogas).

    • Antecedentes de atopia (asma, fiebre del heno, eccema).

  • 5. Antecedentes heredofamiliares (en particular psoriasis, atopia, melanoma, xantomas, esclerosis tuberosa).

  • 6. Antecedentes sociales con particular atención a la ocupación, pasatiempos, exposiciones, viajes, uso de drogas inyectables.

  • 7. Antecedentes sexuales: factores de riesgo para VIH: transfusiones sanguíneas, drogas intravenosas, actividad sexual, múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual.

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Revisión de los síntomas
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Debe realizarse según esté indicado con base en la situación clínica, con particular atención a la posible conexión entre los signos y enfermedades de otros aparatos y sistemas (p. ej., síntomas reumáticos, mialgias, artralgias, fenómeno de Raynaud, síntomas del síndrome de sicca).

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ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO, ESPECIALES PARA EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

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Técnicas especiales utilizadas en la valoración clínica
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Uso de lupas de mano. Para examinar las lesiones y obtener el detalle morfológico fino, es necesario utilizar lupas de mano (7×) o microscopio binocular (5× a 40×). El uso de lupas es de especial utilidad en el diagnóstico de lupus eritematoso (tapones foliculares), liquen plano (estrías de Wickham), carcinoma basocelular (translucidez y telangiectasias) y melanoma (cambios sutiles en el color, en especial de color grisáceo o negro); éstos se observan mejor después de la aplicación de una gota de aceite mineral. Más adelante se revisa el uso del dermatoscopio (véase la sección “Dermoscopia”).

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La iluminación oblicua de una lesión cutánea se realiza en un cuarto oscuro y a menudo se necesita para detectar ligeros grados de elevación o depresión, además de ser útil en la visualización de la configuración superficial de las lesiones y para calcular la extensión de la erupción.

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La iluminación suave en el cuarto de exploración mejora el contraste entre las lesiones hipopigmentadas o hiperpigmentadas circunscritas y la piel normal.

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La lámpara de Wood (luz ultravioleta, “luz negra”) es de utilidad en el diagnóstico de ciertas enfermedades cutáneas y pilosas y en la porfiria. Con la lámpara de Wood (365 nm) pueden observarse los pigmentos fluorescentes y las diferencias sutiles de color de la pigmentación de la melanina, la lámpara de ergotamina resulta muy útil para estimar la variación en la iluminación de lesiones con relación al color de la piel normal tanto en personas de piel clara como de piel oscura; por ejemplo, las lesiones que se observan en la esclerosis tuberosa y en la tiña versicolor son hipomelanóticas, aunque no son tan blanquecinas como las lesiones observadas en casos de vitíligo, que son amelanóticas. La hipermelanosis circunscrita, como las pecas y el melasma son mucho más evidentes (más oscuras) bajo la lámpara de Wood. Por el contrario, la melanina dérmica, como la que se encuentra en las manchas mongólicas en la región sacra, no se acentúan bajo la lámpara de Wood. Por tanto, es posible localizar el sitio de melanina al utilizar este tipo de lámpara; sin embargo, es más difícil o no es posible en pacientes con piel morena u oscura.

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La lámpara de Wood es en particular útil para la detección de fluorescencia en casos de dermatofitosis en la base del cabello (color verde o amarillento) y eritrasma (color rojo coral). Un diagnóstico presuncional de porfiria puede elaborarse si se demuestra la presencia de color rosado y rojizo fluorescente en la orina examinada bajo la luz de la lámpara de Wood; la división de ácido clorhídrico diluido intensifica la fluorescencia.

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La diascopia consiste en la presión firme de una laminilla de vidrio o una espátula de vidrio sobre una lesión cutánea. El médico encontrará este procedimiento de especial utilidad para determinar si el color rojizo de una mácula o pápula se debe a dilatación capilar (eritema) o a extravasación de sangre (púrpura), la cual no palidece bajo la presión. La diascopia también es útil para la detección del aspecto amarillento-pardo de las pápulas en casos de sarcoidosis, tuberculosis cutánea, linfoma y granuloma anular.

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La dermoscopia (también conocida como microscopia de epiluminiscencia) utiliza una lupa de mano con una fuente de luz integrada con un potencial de magnificación de 10× a 30×; este instrumento se conoce como dermatoscopio y permite la inspección sin penetración corporal de capas profundas de la epidermis y estructuras con mayor profundidad. Es de particular utilidad para diferenciar los patrones de crecimiento benignos y malignos en las lesiones pigmentadas. La dermoscopia digital es de particular utilidad en la vigilancia de lesiones cutáneas pigmentadas porque las imágenes se almacenan por medios electrónicos y pueden recuperarse y explorarse en fechas posteriores para permitir la comparación tanto cuantitativa como cualitativa y detectar cambios con el paso del tiempo. La dermoscopia digital utiliza programas de análisis de imagen por computadora que proporcionan 1) mediciones objetivas de los cambios; 2) almacenamiento rápido, recuperación y transmisión de las imágenes a los expertos para una revisión adicional (teledermatología), y 3) extracción de las características morfológicas para análisis numéricos. La dermoscopia y la dermoscopia digital requieren capacitación especial.

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Signos clínicos
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El signo de Darier es “positivo” cuando una lesión macular o ligeramente papular por urticaria pigmentosa (mastocitosis) se torna en una roncha palpable después de frotarla enérgicamente con un instrumento con punta roma como la punta de un bolígrafo. Puede ser necesario esperar 5 a 10 min para la aparición de la roncha.

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El signo de Auspitz es “positivo” cuando el rascado o legrado ligero de una lesión con descamación revela hemorragia puntiforme en las lesiones. Esto sugiere psoriasis, pero no es un signo específico.

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El fenómeno de Nikolsky es positivo cuando la epidermis se separa de la dermis por la aplicación de presión lateral con un dedo, dando origen a una erosión. Es un signo diagnóstico importante de trastornos con acantólisis, como el pénfigo o el síndrome de piel escaldada por estafilococo (SSS) u otros trastornos con formación de vesículas o epidermonecróticos, como la necrólisis epidérmica tóxica.

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Pruebas clínicas
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La prueba del parche se utiliza para documentar y validar el diagnóstico de sensibilización alérgica de contacto y para identificar el agente causal. Las sustancias a probar se aplican a la piel en contenedores superficiales (cámaras de Finn), fijadas con cinta adhesiva y las cuales se dejan colocadas por 24 a 48 h. La hipersensibilidad de contacto mostrará una reacción papulovesicular que se desarrolla en 48 a 72 h cuando se leen las pruebas. Es un método singular de reproducción in vivo de la enfermedad en proporciones diminutas, porque la sensibilización afecta toda la piel y por tanto puede desencadenarse en un sitio cutáneo cualquiera. La prueba es sencilla y más segura que la exposición “de prueba” a un alergeno no conocido, para lo cual se aplica el antígeno en bajas concentraciones en áreas pequeñas de la piel por periodos cortos de tiempo (Sección 2).

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La prueba de fotoparche es una combinación de pruebas de parche y radiación ultravioleta del sitio estudiado y se utiliza para documentar una fotoalergia (Sección 10).

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Las pruebas por punción se utilizan para determinar la presencia de alergias de tipo I. Se aplica una gota de solución que contiene una pequeña cantidad del alergeno en la piel y ésta se perfora a través de la gota con una aguja. La perforación no debe rebasar la región papilar de la dermis. Aparece una reacción positiva en forma de un habón en término de 20 min. El paciente debe permanecer en observación en busca de una posible reacción anafiláctica.

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El procedimiento de acetoblanqueamiento facilita la detección de verrugas vulgares o del pene subclínicas. Una gasa saturada con solución de ácido acético al 5% (o vinagre blanco) se enrolla alrededor del glande o se aplica en el cuello uterino y ano. Después de 5 a 10 min, se explora nuevamente la vulva o el pene con una lupa con aumento de 10×. Las verrugas adquieren el aspecto de pequeñas pápulas blanquecinas.

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Exámenes de laboratorio
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Examen microscópico de la descamación, costras, suero y cabello
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La tinción de Gram de extendidos y los cultivos de exudados y de muestras de tejidos debe realizarse en lesiones que se sospecha son causadas por infecciones por bacterias o levaduras (Candida albicans). Las úlceras y nódulos requieren biopsia con bisturí, en la cual el borde de tejido consiste de las tres capas de la piel; las muestras de biopsia se dividen en una mitad para estudio histopatológico y otra mitad para cultivo. Las muestras de tejido son trituradas en un mortero estéril y se cultivan en busca de bacterias (lo que incluye micobacterias típicas y atípicas) así como de hongos.

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El estudio microscópico de los micelios debe realizarse de la porción más superior de las vesículas o de las escamas (de preferencia tomando la muestra de los bordes activos) o del cabello, en el caso de las dermatofitosis. El tejido se expone a una solución de hidróxido de potasio al 10 a 30% y se calienta con suavidad. Las hifas y las esporas se caracterizan por su birrefringencia (fig. 26-24). Deben realizarse cultivos para hongos con medio de Sabouraud (Sección 26).

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El estudio microscópico de las células obtenidas de la base de las vesículas (preparación de Tzanck) puede revelar la presencia de células acantolíticas en las enfermedades por acantosis (p. ej., pénfigo o síndrome de piel escaldada por estafilococo) o por células epiteliales gigantes y células gigantes multinucleadas (que contienen 10 a 12 núcleos) en casos de herpes simple, herpes zóster y varicela. El material de la base de una vesícula obtenida con legrado suave con una hoja de bisturí se extiende en una laminilla de vidrio, se tiñe con colorantes de Giemsa o Wright o con azul de metileno y se examina para determinar si existen células acantolíticas o células epiteliales gigantes, las cuales permiten el diagnóstico (fig. 27-33). Además, deben solicitarse cultivos, pruebas de inmunofluorescencia o pruebas de reacción en cadena de polimerasa para herpes.

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Diagnóstico por laboratorio de escabiosis. El diagnóstico se establece por la identificación del ácaro, de huevos o de sus heces en raspados de piel obtenidos de las pápulas o de los túneles (Sección 28). Utilizando una hoja de bisturí estéril sobre la que se coloca una gota de aceite mineral estéril, se aplica aceite a la superficie del túnel o de la pápula. Se raspa la pápula o el túnel de manera enérgica para eliminar la totalidad de la pápula; se observarán pequeñas manchas de sangre en el aceite. Se transfiere el aceite a una laminilla y se examina en busca de ácaros, huevecillos y heces. Los ácaros tienen un tamaño de 0.2 a 0.4 mm y tienen cuatro pares de patas (fig. 28-16).

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Biopsia de la piel
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La biopsia de la piel es una de las técnicas diagnósticas más simples y útiles, por la fácil accesibilidad de la piel y las diversas técnicas de estudio de la muestra extraída (p. ej., estudio histopatológico, inmunopatología, reacción en cadena de polimerasa y microscopia electrónica).

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La selección del sitio de la biopsia se basa principalmente en la etapa de la erupción y las lesiones en etapas iniciales suelen ser más típicas; esto es de especial importancia en erupciones vesículo-ampollosas (p. ej., pénfigo y herpes simple) en las cuales las lesiones no deben tener más de 24 h de evolución. Sin embargo, las lesiones antiguas (dos a seis semanas) a menudo son más características como en el caso del lupus eritematoso discoide.

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Una técnica común para obtener la biopsia diagnóstica es el uso de un sacabocados de 3 a 4 mm, con un pequeño bisturí tubular que tiene el aspecto de un sacacorchos y con el cual, mediante la aplicación de movimientos de rotación entre los dedos pulgar e índice, se realizan cortes a través de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo; la base se corta con tijera. Si están indicados los estudios de inmunofluorescencia (p. ej., en enfermedades ampollosas o lupus eritematoso), se necesita un medio especial para el transporte a laboratorio.

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Sin embargo, para los nódulos debe extirparse una mayor cantidad de tejido mediante ablación, incluyendo el tejido subcutáneo. Además, cuando está indicado, las lesiones deben cortarse por la mitad, con una de ellas enviada para estudio histopatológico y la otra mitad en un contenedor estéril para la realización de cultivos de bacterias y hongos o bien, para la utilización de medios de cultivo o de fijación especiales o incluso para el examen inmunohistopatológico por congelación.

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Las muestras para microscopia de luz deben fijarse de inmediato en soluciones de formol con amortiguamiento neutro. La muestra debe acompañarse por un resumen breve pero detallado de la historia clínica y de la descripción de las lesiones. La biopsia está indicada para todas las lesiones que se sospecha podrían ser neoplásicas, en todas las enfermedades ampollosas con el uso simultáneo de pruebas de inmunofluorescencia y en todos los trastornos dermatológicos en los cuales no es posible realizar un diagnóstico específico mediante la simple exploración clínica.

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