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INTRODUCCIÓN

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En este capítulo se revisan la presentación, valoración y tratamiento en los servicios de urgencias de la hepatopatía aguda y crónica incluida la hepatitis aguda, enfermedad hepática crónica (cirrótica) e insuficiencia hepática fulminante. Las entidades específicas que se revisan en este capítulo incluyen coagulopatía relacionada con hepatopatía, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática. En el capítulo 82, Pancreatitis y colecistitis, se revisan la colecistitis y cólicos biliares; y la hemorragia por varices se revisa en el capítulo 78, Hemorragia de tubo digestivo alto.

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En Estados Unidos las principales causas de hepatitis aguda y crónica son el consumo de alcohol, las infecciones virales o ambas. La insuficiencia hepática puede ser consecuencia de hepatitis viral o hepatopatía alcohólica o puede ser causada por toxinas como paracetamol o envenenamiento por hongos.

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FISIOPATOLOGÍA

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La hepatitis aguda es causada por una lesión infecciosa, tóxica o metabólica a los hepatocitos. Esta lesión inicial ocasiona muerte celular y posible cicatrización en el hígado. En la enfermedad crónica, el parénquima hepático se sustituye con tejido fibroso, lo que separa a los hepatocitos funcionales en nódulos aislados (fig. 83-1). La alteración de la estructura normal del parénquima puede volverse grave y ocasionar las características centrales de la insuficiencia hepática: al nivel celular, pérdida de las funciones metabólicas y sintéticas y a nivel macroscópico, el desarrollo progresivo de hipertensión portal y cortocircuito portosistémico.

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FIGURA 83-1.

Cirrosis hepática alcohólica. El aspecto macroscópico de una muestra de autopsia muestra palidez difusa por una red densa de tejido cicatrizal (fibrosis, cirrosis). La cicatrización ocurrió en respuesta a la lesión crónica por el abuso de alcohol. (Cortesía de los Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library. Disponible en: http://phil.cdc.gov/phil/details.asp, con acceso en marzo de 2009.)

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Las funciones de síntesis del hígado incluyen la producción de factores de coagulación y anticoagulación. Dicho órgano participa en la producción de factores de coagulación dependientes de vitamina K como II, VII, IX y X, proteínas C y S, así como otros elementos del proceso de coagulación y de trombólisis.7 La producción inadecuada de estos factores de coagulación causa coagulopatía en pacientes con cirrosis o con insuficiencia hepática. La hemorragia descontrolada es una de las características de la insuficiencia hepática que pone en riesgo la vida y puede ser una complicación espectacular de la insuficiencia hepática.

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La hipertensión portal, hipoalbuminemia y fallas en el control de sodio y agua causan ascitis en el paciente cirrótico. El exceso de líquido en el peritoneo puede causar afectación respiratoria y peritonitis bacteriana espontánea. Esta última ocurre cuando la flora normal se transloca a través de la pared intestinal en el peritoneo. La translocación de la flora intestinal se facilita por el edema de la pared intestinal y por la mala ...

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