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INTRODUCCIÓN

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El primer episodio de cálculos urinarios en los varones ocurre entre los 20 y los 50 años, en promedio a la edad de 30, y muy pocas veces se presenta por vez primera después de los 60 años. En las mujeres, los cálculos urinarios tienen una distribución bimodal que gira en torno a los 35 y los 55 años. En los niños <16 años se registran cerca del 7% de todos los casos de litiasis renal. Las causas más frecuentes en los pacientes pediátricos son las anomalías metabólicas (50%), las malformaciones del aparato urinario (20%), la infección (15%) y el síndrome de inmovilización (5%). En este capítulo se analizan los cálculos renales y ureterales. Los cálculos vesicales se abordan en el capítulo 95, Retención urinaria aguda.

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FISIOPATOLOGÍA

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La formación de cálculos es un proceso de varios pasos que comprende la saturación de la orina con solutos urinarios, la carencia de sustancias inhibidoras y la estasis urinaria. Para que se desarrolle un cálculo, las sales disueltas deben saturar la orina y condensarse en una fase sólida. Incrementar la cantidad de solvente (orina) y disminuir la cantidad de soluto (p. ej., calcio, ácido úrico) puede ayudar para la prevención.5 Las sustancias inhibidoras, como el citrato, el magnesio y la mucoproteína de Tamm Horsfall (también llamada uromodulina, una proteína urinaria abundante), puede prevenir la precipitación de los cristales y la formación de cálculos. Un estudio pequeño demostró una concentración más baja de inhibidores en pacientes que forman cálculos.6 El flujo libre de la orina puede ayudar a aumentar la cantidad de solvente y arrastrar los cristales que aún no forman cálculos. Por consiguiente, la estasis urinaria es el último elemento que se necesita para la formación de un cálculo. La estasis puede derivar de la vejiga neurógena, de alguna anomalía anatómica o de la presencia de cuerpos extraños (p. ej., suturas), u ocurrir en una placa de Randall, una acumulación intersticial de partículas de fosfato de calcio ubicada bajo el urotelio de las papilas renales.7

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Cerca del 75 al 80% de los cálculos está compuesto de calcio y tiene una combinación de oxalato, fosfato o ambos. Estos cálculos pueden desarrollarse como consecuencia del incremento de la excreción urinaria de un soluto específico. La excreción de calcio se incrementa en padecimientos como hiperparatiroidismo, hipercalciuria por absorción y renal, y síndrome de inmovilización. La excreción de oxalato se incrementa en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria y como resultado de una resección de intestino delgado o derivación yeyunoileal.

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Entre 10 y 15% de los cálculos es de estruvita (fosfato de magnesio y amonio). Estos cálculos muchas veces se relacionan con la infección por bacterias que degradan la urea y son la causa más frecuente de los cálculos coraliformes, cálculos grandes que forman un molde de la pelvis renal. Los microorganismos que degradan la urea, entre los que se encuentran Proteus, Klebsiella, especies de Staphylococcus, Providencia y Corynebacterium, también incrementan el pH de la orina (>7.2). La penetración de los antibióticos a los cálculos coraliformes es deficiente, y el potencial de urosepsis persiste en tanto se retienen. En consecuencia, se recomienda el tratamiento quirúrgico en caso de cálculos coraliformes.

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El ácido úrico genera 10% de ...

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