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Elementos esenciales para el diagnóstico

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  • Angina de pecho de esfuerzo típica o sus equivalentes.

  • Evidencia objetiva de isquemia miocárdica mediante electrocardiograma, estudios de imágenes miocárdicos, o gammagrafía de perfusión miocárdica.

  • Probablemente arteriopatía coronaria oclusiva debido al antecedente y evidencia objetiva de infarto de miocardio previo.

  • Arteriopatía coronaria conocida mostrada mediante angiografía coronaria.

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Consideraciones generales

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Para propósitos clínicos, los pacientes con cardiopatía isquémica crónica caen dentro de dos categorías generales: aquellos con síntomas relacionados con la enfermedad, y aquellos que son asintomáticos. Si bien los segundos probablemente son más comunes que los primeros, los médicos típicamente ven pacientes sintomáticos con mayor frecuencia. El tema de los pacientes asintomáticos adquiere importancia clínica cuando los médicos encaran la estimación del riesgo para un paciente particular en quien va a practicarse alguna intervención estresante, como intervención quirúrgica no cardíaca mayor. Otro tema es el paciente con arteriopatía coronaria conocida, que en la actualidad es asintomático. Se sabe que esos individuos tienen una incidencia más alta de morbilidad y mortalidad cardiovasculares futuras, en especial si tienen evidencia objetiva de isquemia miocárdica. Es entendible que haya una fuerte tentación para tratar a esos pacientes, pese al hecho de que es difícil hacer que un paciente asintomático se sienta mejor, y algunas de las modalidades de tratamiento tienen sus propios riesgos. En esos casos, debe haber evidencia fuerte de que el tratamiento tendrá una influencia positiva sobre la longevidad para que sus beneficios pesen más que sus riesgos.

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Fisiopatología y etiología

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En las naciones industrializadas, la mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica tiene aterosclerosis coronaria. En consecuencia, es fácil hacerse complaciente e ignorar el hecho de que otras enfermedades pueden causar lesiones en las arterias coronarias (cuadro 6-1). En personas jóvenes deben tenerse en mente las anormalidades de arteria coronaria; en individuos de edad avanzada se observan con cierta frecuencia vasculitis sistémicas. En la actualidad, las enfermedades vasculares del colágeno son las vasculitis más comunes que llevan a arteriopatía coronaria, pero en el pasado las infecciones como la sífilis eran una causa común de vasculitis coronaria. Las enfermedades de la aorta ascendente, como la disección aórtica, pueden llevar a oclusión del orificio coronario. Los émbolos en la arteria coronaria pueden ocurrir como resultado de endocarditis infecciosa o de fibrilación auricular con formación de trombo en la aurícula izquierda. Las enfermedades infiltrativas del corazón, como las metástasis tumorales, también pueden alterar el flujo coronario. Por ende, cuando se maneja cardiopatía isquémica crónica es esencial tener en cuenta posibilidades diagnósticas que no son aterosclerosis.

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Cuadro 6-1.

Causas no ateroscleróticas de obstrucción de arteria coronaria epicárdica

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