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Consideraciones generales

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A. Antecedentes

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La angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación de ST (USA/NSTEMI) son una parte del amplio espectro de manifestaciones clínicas de la arteriopatía coronaria aterosclerótica (cuadro 7-1). En comparación con el infarto de miocardio con elevación de ST (STEMI), la incidencia de USA/NSTEMI ha estado aumentando. De acuerdo con la base de datos del National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), de 1994 a 1999 la prevalencia de STEMI disminuyó desde 36.4 hasta 27.1%, con aumento concomitante del NSTEMI desde 45 hasta 63%. También se observaron tendencias similares en un estudio de población realizado de 1999 a 2008. Pese a esto, la mortalidad ajustada para edad para pacientes con NSTEMI ha estado declinando de manera gradual, probablemente debido al avance en el tratamiento para síndrome coronario agudo.

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Cuadro 7-1.

Espectro clínico de la arteriopatía coronaria aterosclerótica

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B. Fisiopatología

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La angina de pecho es el equivalente sintomático de la isquemia miocárdica transitoria, que se produce por un desequilibrio temporal de la demanda y el aporte miocárdicos de oxígeno. En general se cree que casi todos los episodios de isquemia miocárdica se producen por una reducción absoluta del flujo sanguíneo miocárdico regional por debajo de cifras basales; una mayor carga de déficit de flujo recae en el subendocardio en comparación con el epicardio, sea desencadenado por una reducción primaria del flujo sanguíneo coronario, o un incremento de la demanda de oxígeno. La USA/NSTEMI comparten un sustrato fisiopatológico más o menos común con el STEMI, que por lo general se debe a placas ateroscleróticas rotas o inestables con formación de trombo suprayacente, lo cual lleva a flujo sanguíneo coronario reducido. Las diferencias de la presentación clínica se producen en su mayor parte por las disimilitudes de la magnitud de la oclusión coronaria, la duración de la oclusión, la influencia modificadora del flujo sanguíneo local y sistémico, y la suficiencia de los vasos colaterales coronarios.

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Hallazgos clínicos

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A. Síntomas

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La USA/NSTEMI es un síndrome clínico que se caracteriza por síntomas de isquemia, que pueden incluir dolor retroesternal clásico, o sustitutos de dolor como sensación de ardor, de indigestión o disnea (cuadro 7-2). Los síntomas de angina también pueden sentirse principalmente o como radiación en el cuello, la mandíbula, los dientes, brazos, espalda o epigastrio. El dolor de angina inestable típicamente dura 15 a 30 minutos; puede durar más en algunos pacientes. En ciertos pacientes, particularmente en los ancianos, la disnea, la fatiga, la diaforesis, aturdimiento, una sensación de indigestión y el deseo de eructar o defecar, o náuseas y vómitos, pueden acompañar ...

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