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Elementos esenciales del diagnóstico

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  • Hipoperfusión tisular: estado mental deprimido, extremidades frías, gasto urinario disminuido.

  • Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg.

  • Gasto cardíaco reducido: índice cardíaco < 2.2 L/min/m2.

  • Volumen intravascular adecuado: presión en cuña en la arteria pulmonar > 15 mmHg.

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Consideraciones generales

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El choque cardiogénico es una enfermedad en extremo mórbida. Pese a avances recientes en el tratamiento, cerca de 50% de los pacientes con choque cardiogénico aún no sobrevive para egresar del hospital. El choque cardiogénico aparece como resultado de la falla del corazón en su función como una bomba, lo cual da lugar a gasto cardíaco inadecuado. Esta falla es causada más comúnmente por daño miocárdico extenso por un infarto de miocardio (MI) agudo, pero otras complicaciones mecánicas de un MI agudo, lesiones de válvula, arritmias y miocardiopatías también pueden llevar a choque cardiogénico.

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Definición

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El choque cardiogénico se define tanto por los signos clínicos de un gasto cardíaco reducido como por datos hemodinámicos asociados. Los signos clínicos de gasto cardíaco reducido son extremidades frías, pulsos distales débiles, estado mental alterado y gasto urinario disminuido (< 30 ml/h). Los datos hemodinámicos en el choque cardiogénico son un gasto cardíaco reducido sin evidencia de hipovolemia. Un grupo de criterios hemodinámicos comúnmente usado es como sigue: 1) una presión arterial sistólica de < 90 mmHg durante al menos 30 minutos (o la necesidad de medicamentos o dispositivos para mantener una presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg), 2) una presión en cuña capilar pulmonar (PCWP) de > 15 mmHg (que excluye hipovolemia) y 3) un índice cardíaco < 2.2 L/min/m2.

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Etiología

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El MI agudo explica la mayor parte de los casos de choque cardiogénico. El MI agudo da lugar a choque cardiogénico en 5 a 10% de los pacientes que se presentan para atención urgente; sin embargo, es probable que aparezca choque cardiogénico en muchos más pacientes después de un MI agudo, pero no sobreviven para recibir atención médica. El choque cardiogénico puede ocurrir en un paciente con un primer infarto masivo, o puede suceder con un infarto más pequeño en un paciente con un corazón debilitado por MI previos. Las complicaciones “mecánicas” de un MI agudo también pueden causar choque, y éstas son defecto del tabique interventricular (VSD), regurgitación mitral aguda como resultado de rotura de músculo papilar, y rotura de la pared libre miocárdica con taponamiento.

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El infarto de ventrículo derecho en ausencia de infarto o disfunción importante de ventrículo izquierdo puede llevar a choque. Las taquiarritmias o bradiarritmias resistentes a tratamiento, por lo general en presencia de disfunción preexistente del ventrículo izquierdo, en ocasiones son una causa de choque, y pueden ocurrir con arritmias ventriculares o supraventriculares. El choque cardiogénico puede ocurrir en pacientes con cardiopatías terminales (de origen isquémico, valvular, hipertrófico, restrictivo o idiopático). El choque cardiogénico también puede ser la manifestación de presentación de miocarditis aguda (infecciosa, tóxica, reumatológica o idiopática).

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Una entidad reconocida en fecha más reciente es la miocardiopatía de estrés (también conocida como síndrome de abultamiento apical o miocardiopatía de Takotsubo), en la cual la insuficiencia cardíaca grave y a veces el choque cardiogénico se producen por angustia emocional extrema. Por último, ciertas anormalidades endocrinas pueden causar disfunción cardíaca grave y choque cardiogénico (cuadro 9-1).

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