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Evaluación y tratamiento del paciente perioperatorio: Introducción

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La prevalencia de enfermedad cardiovascular y la tasa de mortalidad asociada con ella aumentan rápidamente después de los 45 años, una edad en la cual la incidencia de intervenciones quirúrgicas no cardíacas también está aumentando, y alrededor de una tercera parte de los 25 millones de procedimientos quirúrgicos que se practican anualmente se efectúan en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Ocurren muertes cardíacas e infarto de miocardio (MI) no mortal en alrededor de 0.2% de los casos de anestesia general e intervención quirúrgica (aproximadamente 500 000 eventos cada año). Las muertes cardíacas explican alrededor de 40% de la mortalidad perioperatoria, la misma proporción que la sepsis, aunque en muchos casos la causa de muerte es insuficiencia de órgano multisistémica. Estas cifras subestiman el efecto total de las enfermedades cardiovasculares, porque anualmente otras 500 000 personas sufren MI no mortal, angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) durante el periodo perioperatorio, lo cual prolonga tanto el tiempo en la unidad de cuidado intensivo como la estancia intrahospitalaria total.

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Aunque hay gran potencial para disminuir el riesgo cardiovascular perioperatorio, también es impráctico, innecesario y en potencia perjudicial efectuar pruebas cardiovasculares en todos los pacientes antes de intervención quirúrgica no cardíaca. Por ende, tiene importancia determinar el riesgo perioperatorio, decidir si son apropiadas las pruebas cardíacas y proporcionar tratamiento profiláctico para disminuir el riesgo.

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Evaluación del riesgo preoperatorio

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El perfil de riesgo perioperatorio de un paciente individual depende de tres factores principales: la edad del paciente, el estado médico y funcional actual, y el tipo de operación. La electrocardiografía preoperatoria permite detectar arritmias y MI silencioso previo, pero rara vez cambia el manejo. La ecocardiografía preoperatoria probablemente proporcionaría información más útil, pero no se ha determinado la relación costo-rendimiento de esa prueba.

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El cuadro 10-1 lista el riesgo cardíaco con base en el tipo de intervención quirúrgica no cardíaca. En la evaluación de pacientes perioperatorios, entender la naturaleza de la intervención quirúrgica tiene importancia primordial. ¿Ésta es una operación urgente? De ser así, el médico debe recomendar proceder con la intervención quirúrgica y evaluar el riesgo cardíaco del paciente durante el posoperatorio. Por otro lado, si el paciente es joven, no tiene enfermedad sistémica y se le va a practicar una operación o un procedimiento menor, el médico debe recomendar proceder con la intervención quirúrgica sin estudio cardíaco adicional. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que requieren consulta cardíaca perioperatoria la situación no es tan sencilla. Para estos pacientes hay varios algoritmos que pueden ayudar a identificar riesgo perioperatorio y la necesidad de pruebas cardíacas adicionales.

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Cuadro 10-1.

Estratificación de riesgo cardíaco para procedimientos quirúrgicos no cardíacos

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