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Introducción

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Una de las complicaciones más notorias de la insuficiencia hepática aguda o crónica es la encefalopatía hepática (EH), un trastorno grave y progresivo, pero en potencia reversible, con un amplio espectro de anormalidades neuropsiquiátricas que varían desde alteraciones leves como trastornos cognitivos y motores, hasta coma y muerte. Este síndrome, caracterizado por disfunción hepática que lleva a disfunción cerebral, puede presentarse al menos de tres maneras: a) insuficiencia hepática aguda (ALF), b) derivación o cortocircuito portosistémico del hígado y c) insuficiencia hepática debida a cirrosis.1 Las derivaciones portosistémicas en la cirrosis se deben principalmente a intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de hipertensión portal, que rara vez se efectúan en la actualidad, aunque también puede ocurrir relacionado con cortocircuitos naturales, en especial cortocircuitos esplenorrenales. El tratamiento de la hipertensión portal, con la inserción de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), también se relaciona con este tipo de EH, y no se abordará en este capítulo. La EH que ocurre en la cirrosis por lo general es una mezcla de insuficiencia hepática crónica con un grado variable de cortocircuitos intrahepáticos, que evitan el paso por una pequeña cantidad de células hepáticas (figura 13-1).

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• Figura 13-1.

La encefalopatía hepática en presencia de cirrosis es una mezcla variable de insuficiencia hepatocelular y cortocircuitos intrahepáticos. Observe el contraste entre ALF cuando predomina la insuficiencia hepatocelular, y derivaciones portosistémicas cuando derivaciones extrahepáticas grandes conectan el sistema porta directamente con la circulación sistémica.

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Insuficiencia hepática aguda

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La ALF se debe a pérdida repentina de la función hepática causada por necrosis hepática masiva o submasiva en un paciente con un hígado previamente sano. Se ha detectado una amplia variedad de fenómenos adversos tóxicos, virales, metabólicos, vasculares y autoinmunitarios para el hígado, pero la causa real puede ser difícil o incluso imposible de encontrar. La causa de la ALF tiene una amplia variación geográfica, y la intoxicación por acetaminofén se encuentra ampliamente tanto en Estados Unidos como en algunos países de Europa. Sin embargo, rara vez se describe en Latinoamérica. En Brasil, en una búsqueda cuidadosa entre centros de trasplante fue imposible encontrar casos consistentes de esta intoxicación. La hepatitis debida a virus de la hepatitis A (HAV) o virus de la hepatitis B (HBV) sigue causando ALF, así como reacciones idiosincráticas a fármacos prescritos.2 La figura 13-2 muestra que las causas idiopáticas, junto con las reacciones farmacológicas, fueron las principales causas de ALF en un centro de trasplante hepático en São Paulo.

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• Figura 13-2.

La causa criptogénica (34%) y las reacciones farmacológicas (32%) fueron prevalentes en esta serie de casos de un centro de trasplante. Cabe señalar que la hepatitis B aguda, la enfermedad autoinmunitaria y la hepatitis A aguda también fueron relativamente frecuentes.

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