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Introducción

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El trasplante hepático (TH) es el único tratamiento efectivo en pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas crónicas o agudas graves. El primer TH en humanos fue realizado por el grupo del doctor Thomas Starzl en Denver (EUA) en 1963, con breve sobrevida.1 El primer TH exitoso con mayor sobrevida (18 meses) fue realizado por el mismo Starzl en 1967;2 hacia 1970 la sobrevida del paciente sometido a TH era de 30% al primer año.3 En la actualidad, gracias a los avances en la técnica quirúrgica, al desarrollo de nuevos inmunosupresores y al manejo médico perioperatorio y ambulatorio, se ha logrado mejorar el pronóstico del paciente con TH, al punto de lograr tasas de sobrevida de pacientes de 90, 80 y 75% a uno, cinco y 10 años de seguimiento, respectivamente.4-7 Por lo mismo cada día hay más pacientes ambulatorios que requieren de un adecuado control médico pos-TH.

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Con las técnicas actuales se logra una muy buena calidad de vida, en tanto que la sobrevida del injerto y del paciente quizá se vean afectados por la recurrencia de la enfermedad, el rechazo, complicaciones pos-quirúrgicas y aparición de comorbilidad relacionada con el TH y por el uso prolongado de inmunosupresores. En la actualidad se reconoce que al menos ocho pacientes han sobrevivido más de 30 años pos-TH, de los cuales cinco fueron sometidos a TH por el grupo de Starzl en Denver y, de ellos, un paciente trasplantado a los tres años ha sobrevivido 38 años.8

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En uno de los estudios de seguimiento y sobrevida más importantes del Instituto de Trasplante Thomas Starzl en Pittsburgh, el cual incluye un análisis de 4 000 pacientes sometidos a TH entre 1981 y 1998, a quienes se les dio seguimiento hasta el año 2000, la sobrevida de los pacientes fue de 48% a 18 años de seguimiento.9 Las principales causas de mortalidad durante los primeros seis meses pos-TH (mortalidad precoz e intermedia) fueron las complicaciones infecciosas y quirúrgicas. Durante el seguimiento posterior (mortalidad tardía), las causas de muerte incluyeron la recidiva tumoral (en aquellos trasplantados por tumores hepáticos) y linfomas (PTLD, del inglés post transplant lymphoproliferative disorder); la recidiva de la enfermedad de base (sobre todo en pacientes trasplantados por hepatitis C); las complicaciones cardiovasculares (derivadas de complicaciones metabólicas como hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad pos-TH); las infecciones tardías, y otras neoplasias (cuadro 19-1). Esos datos se ven corroborados en un importante y reciente estudio multicéntrico prospectivo proveniente de la base de datos de la National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), donde 798 TH realizados entre 1990 y 1994 fueron seguidos hasta 2003.10 Sesenta y tres por ciento de las muertes fueron por causas no hepáticas incluyendo infecciones y cáncer, entre otras (cuadro 19-2).

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Cuadro 19-1

Causas de complicaciones y mortalidad precoz y tardía pos-TH.

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