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Introducción

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El manejo de la vía aérea es una habilidad importante para el profesional de la salud a cargo de pacientes en el Servicio de urgencias y la Unidad de terapia intensiva (UTI). Las recomendaciones actuales y guías de práctica clínica para manejo de la vía aérea se enfocan en el manejo de la vía aérea (intubación electiva) del paciente quirúrgico por anestesiólogos; dichas recomendaciones y guías son difíciles de aplicar en el contexto de pacientes en el servicio de urgencias/UTI, donde hasta 28% de todas las intubaciones tienen complicaciones. La indicación más común de intubación endotraqueal en el servicio de urgencias y UTI es insuficiencia respiratoria aguda asociada a síndrome de dificultad respiratoria, en cuyo caso el riesgo de hipoxemia e inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento es entre 15 y 50 por ciento.

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Definiciones

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Inducción de anestesia general. Pérdida del estado de alerta inducida por fármacos, en la cual el paciente no puede despertar ni con estímulos dolorosos; los reflejos de protección de vía aérea y ventilación espontánea están suprimidos.

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Intubación difícil. Intubación traqueal que requiere varios intentos.

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Laringoscopia difícil. Incapacidad de visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de varios intentos por laringoscopia convencional.

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Secuencia rápida de intubación. Administración secuencial de un sedante inductor de anestesia seguido de un bloqueador neuromuscular.

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Ventilación difícil. Incapacidad para proveer ventilación con bolsa-mascarilla o dispositivo supraglótico, ya sea por sello inadecuado, fuga o excesiva resistencia para ingresar aire. Los signos de ventilación difícil con bolsa-mascarilla o dispositivo supraglótico incluyen ausencia o inadecuada expansión torácica, ausencia de ruidos respiratorios, cianosis, dilatación gástrica e incapacidad para mantener una SpO2 > 90% con FiO2 al 100%. Es importante considerar que en ocasiones la patología pulmonar grave puede condicionar que no se mantenga una SpO2 > 90% a pesar de una adecuada ventilación.

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Vía aérea difícil. Situación clínica en la cual un médico tiene dificultad para la ventilación con bolsa-mascarilla (VBM) o la intubación orotraqueal.

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Valoración de la vía aérea

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La valoración de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos. Los predictores de ventilación difícil son edad > 55 años, índice de masa corporal > 26 kg/m2, presencia de barba y ausencia de dientes. Los predictores de intubación difícil incluyen distancia entre dientes incisivos < 3 cm, distancia tiromentoniana < 6 cm, Mallampati III/IV, limitada extensión del cuello, cuello corto y grueso, fractura de cara/mandibulares, quemaduras de vía aérea, traumatismo/tumores en cara, boca, laringe. La valoración de estos predictores en el servicio de urgencias se puede realizar sólo en 30% de los pacientes (por inestabilidad hemodinámica/respiratoria, falta de cooperación del paciente, entre otros), por lo que no es fácil aplicar estos predictores en pacientes críticos. El puntaje de MACOCHA predice intubación difícil de pacientes críticos; entre los predictores de intubación difícil se encuentran Mallampati III/IV, síndrome de apnea obstructiva del sueño, disminución de la movilidad de la columna cervical, apertura bucal limitada, patología de base (coma, hipoxemia grave) y que el operador no sea anestesiólogo. El puntaje de MACOCHA se describe en el cuadro 3-1.

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Cuadro 3-1

Puntaje de MACOCHA.

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