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Introducción

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El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es una complicación médica aguda potencialmente letal resultado de diabetes mellitus descontrolada. Se caracteriza por alteraciones en el estado de conciencia provocada por hiperglucemia marcada, hiperosmolaridad y deshidratación profunda, en el que puede ocurrir cetosis, por lo general leve.

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Epidemiología

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Aunque el EHH se presenta sobre todo en pacientes de mediana edad y de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) o que carecen del antecedente de diabetes, también se observa en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), junto con cuadros de cetoacidosis diabética (CAD). El EHH es mucho menos común que la CAD (1% de las admisiones por diabetes), pero confiere una mayor mortalidad (10 a 20% frente a 1 a 5% de CAD). En pacientes > 65 años se ha reportado una mortalidad hasta de 71%. La edad, el grado de deshidratación, la inestabilidad hemodinámica, la causa precipitante subyacente, el grado de alteración del nivel de conciencia y la inexperiencia en el manejo de esta complicación son factores predictivos de mortalidad. El EHH puede presentarse en combinación con acidosis metabólica hasta en 30% de los casos; la acidosis puede ser secundaria a una CAD concomitante o acidosis láctica.

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Fisiopatología

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Se ha propuesto que en el EHH existe una producción suficiente de insulina para prevenir la lipólisis requerida para generar cetosis y acidemia, pero ineficaz para evitar la producción hepática y la utilización periférica de glucosa, lo que genera hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) por lo general a niveles mayores que la que se presenta en CAD. El estado hiperosmolar resulta de la diuresis osmótica por la hiperglucemia que condiciona deshidratación, pérdida de 8 a 12 L, aproximadamente 20 a 25% del peso corporal.

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Factores precipitantes

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Las causas descritas para la aparición de EHH no son diferentes a las de CAD; la falta de insulina exógena (no adherencia al tratamiento o dosis insuficiente de insulina) y las infecciones son los precipitantes más comunes.

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A continuación se mencionan factores precipitantes de EHH.

  1. Infecciones: neumonía, sepsis (sobre todo por gramnegativos), infección de vías urinarias, celulitis, infecciones dentales, meningitis, entre otras.

  2. Enfermedades médicas concomitantes agudas: enfermedad vascular cerebral, trombosis mesentérica, infarto del miocardio, tromboembolia pulmonar, traumatismo, apendicitis, pancreatitis aguda, entre otras.

  3. Fármacos o drogas: cocaína, abuso de alcohol, corticosteroides, antipsicóticos atípicos (olanzapina), diuréticos tiazídicos, fenitoína, fármacos quimioterapéuticos, entre otros.

  4. Estado posoperatorio: neurocirugía, revascularización coronaria, cirugía ortopédica, trasplante renal.

  5. Otros: embarazo, diabetes gestacional, hipertiroidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing.

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Cuadro clínico

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A diferencia del inicio agudo de la CAD, que ocurre horas a días, los pacientes con EHH desarrollan síntomas y signos de forma paulatina en días a semanas, y frecuentemente se presentan con alteración del estado de conciencia.

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Los síntomas más frecuentes son los relacionados a hiperglucemia como poliuria, polidipsia, ataque al estado general ...

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