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Introducción

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El equilibrio ácido-base es determinante para el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo. A fin de diagnosticar y tratar los trastornos que alteran este equilibrio es importante entender su fisiología. El pH se define como la medida logarítmica del volumen requerido para contener 1 Eq (equivalente) de H+ (hidrogenión). Este volumen se aproxima a 25 millones de litros en el plasma sanguíneo a un pH de 7.4; por lo general, se acepta que los cambios en la concentración de H+ son resultado de un cambio en la concentración de ácidos volátiles (PCO2) y no volátiles (clorhídrico, sulfúrico, láctico), cuya traducción clínica define los trastornos “respiratorios” y “metabólicos”, respectivamente. Los trastornos ácido-base son muy frecuentes, y aunque la mayoría de los casos se autolimita, en ciertas circunstancias resultan peligrosos para la vida (p. ej., pH < 7.0 o > 7.7), sobre todo si el trastorno se desarrolla con rapidez.

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Definición

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Se entiende como “trastorno mixto” a la presencia simultánea de dos o más trastornos ácido-base. Dicha asociación puede incluir dos o más trastornos simples (p. ej., acidosis metabólica y alcalosis respiratoria), dos o más formas de un trastorno simple con diferente patogénesis y evolución en el tiempo (p. ej., acidosis respiratoria aguda y crónica o acidosis metabólica hiperclorémica y de anion gap elevada) o una combinación de las dos formas descritas. La respuesta de adaptación del organismo a un trastorno simple no debe tomarse como componente de un trastorno mixto.

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Debido a lo anterior es importante entender dos conceptos básicos: el anion gap y la brecha delta (Δ); esta última se explica más adelante.

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A fin de obtener una mejor comprensión del concepto anion gap, es importante tener en mente el principio de electroneutralidad del plasma basado en que éste no posea carga neta. Por ello, la carga del catión plasmático predominante, sodio, debe estar equilibrada por la carga de los aniones plasmáticos. Aunque el bicarbonato y el cloruro constituyen una fracción significativa de los aniones plasmáticos, la suma de sus concentraciones no equivale a la del sodio. Por tanto, debe haber otros aniones presentes en el suero que mantienen la electroneutralidad.

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La mayor parte de estos aniones la constituyen proteínas séricas, fosfatos, sulfatos y aniones orgánicos como lactato y las bases conjugadas de los cetoácidos; debido a que estas sustancias no se miden normalmente se les denomina “aniones no medibles” y su concentración suele llamarse “brecha aniónica” o anion gap, cuyo valor normal es 12 ± 4. Es posible que este valor cambie incluso en ausencia de trastornos ácido-base; puede elevarse cuando los cationes no medidos se reducen (hipomagnesemia, hipopotasemia e hipocalcemia graves) y un anion gap disminuido o aun negativo puede ser consecuencia de incremento en los cationes no medidos, como litio y proteínas de carga positiva secundarias a mieloma o gammapatías policlonales, o de disminución de los aniones como albúmina o ...

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