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Selección del régimen antimicrobiano inicial

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La antibioticoterapia ideal tiene la meta de alcanzar la resolución del proceso infeccioso (o prevenirlo), a la vez de minimizar la toxicidad, los costos y evitar la urgencia por resistencia a antibimicrobianos (antibióticos). La selección inicial debe basarse en el análisis sincrónico de numerosos elementos dependientes del diagnóstico infectológico, del paciente y de los antibióticos (figura 56-1).

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Figura 56-1

Elementos en la selección de la antibioticoterapia.

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Elementos del diagnóstico infectológico

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Es imprescindible la determinación del sitio afectado, el análisis del tipo de paciente e, idealmente, el establecimiento de un diagnóstico microbiológico.

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Diagnóstico microbiológico. Diversos métodos asisten en la identificación rápida del agente etiológico (p. ej., tinción de Gram, ELISA, PCR, entre otros); sin embargo, la identificación definitiva requiere del cultivo de muestras clínicas; se debe asegurar su toma previa al inicio de los antibióticos para incrementar el rendimiento diagnóstico. En caso de sospecha elevada de un proceso infeccioso, se debe realizar la toma de cultivos, incluso en ausencia de fiebre.

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Análisis de susceptibilidad a antibióticos. Su objetivo es predecir el éxito o falla clínica con cierto fármaco. Los resultados se reportan en forma de concentración mínima inhibitoria (CMI). La determinación de susceptibilidad no asegura la efectividad de la terapia, ya que hasta 20% de los resultados son falsos positivos o negativos, aunado a que algunos microorganismos son portadores de mecanismos de resistencia que pueden inactivar algunos fármacos a los que muestran susceptibilidad in vitro (p. ej., en la producción de β-lactamasas de espectro amplio en enterobacterias, éstas confieren resistencia a la mayor parte de los β-lactámicos, excepto a los carbapenémicos; su presencia debe sospecharse ante la resistencia a cualquier cefalosporina de tercera generación o aztreonam).

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Estadística microbiológica. Los resultados de los cultivos demoran de 24 a 72 h; con frecuencia, se requiere el inicio empírico de la terapia inmediatamente posterior a la toma de cultivos. Se debe analizar a los patógenos más comúnmente asociados a un síndrome clínico con base al sitio de infección, el tipo de hospedero (estado de inmunosupresión, edad, comorbilidades, presencia de dispositivos invasivos, entre otros), lugar de adquisición del proceso infeccioso (adquirido en la comunidad, asociado a los cuidados de la salud o nosocomial, e incluso dentro de distintas áreas de un hospital) y otros factores de riesgo de resistencia a antimicrobianos (p. ej., uso de antibióticos de amplio espectro, colonización por gérmenes MDR). De manera ocasional, se puede obviar la toma de cultivos cuando se infiere, de manera certera, el microorganismo involucrado y además la incidencia de resistencia a antimicrobianos es baja (p. ej., impétigo).

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Factores dependientes del hospedero

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Deben considerarse para el diseño de una terapia antimicrobiana eficaz y con menor toxicidad.

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Edad. Existe una disminución del filtrado ...

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