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Introducción

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Las infecciones oportunistas ocurren con mayor frecuencia o gravedad en los pacientes que viven con VIH, sobre todo en aquellos con enfermedad avanzada (< 200 CD4/μl). Antes de la era de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARAA), representaban la primera causa de morbimortalidad y aunque han disminuido de manera importante, todavía representan una carga considerable. Se han logrado definir grupos de riesgo para agentes específicos de acuerdo a la cuenta celular (cuadro 59-1).

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Cuadro 59-1

Riesgo de infecciones oportunistas según CD4, profilaxis recomendada.

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Neumonía bacteriana

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Las enfermedades respiratorias bacterianas (sinusitis, bronquitis, otitis y neumonía) son una de las complicaciones infecciosas más comunes en los pacientes con VIH, independientemente de la cuenta de CD4. Los agentes causales más frecuentes son Haemophilus spp., y Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (mayor riesgo con < 50 CD4, bronquiectasias o patología pulmonar previa) y S. aureus meticilino resistente (infecciones virales previas, uso de drogas intravenosas o neumonía necrosante). Las manifestaciones clínicas son iguales a las de la población general, con un inicio agudo de tres a cinco días, fiebre, dolor pleurítico, esputo purulento, disnea y síndrome de consolidación pleuropulmonar. En los exámenes de laboratorio se encuentra leucocitosis y en los estudios de imagen generalmente hay evidencia de consolidaciones focales, focos múltiples o cavitaciones en el caso de P. aeruginosa y S. aureus, de forma respectiva. Siempre debe descartarse la tuberculosis pulmonar en todos los pacientes con sintomatología de dos o más semanas de evolución. Se debe solicitar cultivos de expectoración convencionales, así como realizar lavado broncoalveolar y aspirado endotraqueal en pacientes intubados. También se recomienda realizar detección de antígenos urinarios para neumococo y Legionella. Las bacteremias secundarias se presentan con mayor frecuencia por lo que se deben realizar hemocultivos.

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Los puntajes para determinar la gravedad, como el índice de gravedad (PSI), pueden utilizarse para definir el tratamiento intrahospitalario o ambulatorio; sin embargo, se recomienda ingresar a todos aquellos con cuentas de CD4 < 200. El tratamiento empírico se selecciona de la misma manera que en pacientes inmunocompetentes.

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Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)

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El agente etiológico es un organismo ubicuo que taxonómicamente pertenece a los hongos. Antes de la TARAA se presentaba en 70 a 80% de los pacientes, con una mortalidad de 20 a 40%. Noventa por ciento ocurre en pacientes con < 200 CD4/μl. Las manifestaciones más frecuentes son disnea progresiva, fiebre, tos seca, taquicardia, taquipnea y estertores bibasales, aunque puede haber una exploración normal, el curso es típicamente subagudo. El dato de laboratorio más importante es hipoxemia con gradiente alveoloarterial aumentado, el cual sirve para determinar la gravedad del cuadro (> 35 moderado y > 45 es grave). El dato de DHL elevada (> 500 mg/dl) es frecuente pero inespecífico. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados difusos, bilaterales, simétricos, con un patrón intersticial; sin embargo, en fases iniciales puede ser normal. ...

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