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Micosis sistémicas y oportunistas

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La incidencia de las micosis invasivas se ha incrementado alrededor de 200% en las últimas décadas, debido al aumento en el número de pacientes susceptibles de desarrollarlas, el uso extendido de antibióticos de amplio espectro, el desarrollo de nuevas quimioterapias, el mayor número de pacientes trasplantados, inmunosuprimidos y el envejecimiento poblacional. En este capítulo se describen las de mayor importancia.

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Candidiasis invasiva

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Candida spp. es el agente causal más frecuente de las micosis invasivas. En Estados Unidos y Latinoamérica representan 4 a 10% de las infecciones del torrente sanguíneo (ITS). C. albicans es la especie más frecuente, responsable de 50 a 70% de las candidemias. En Latinoamérica, C. tropicalis y C. parapsilosis son el aislamiento más frecuente después de C. albicans. De las candidemias, 95 a 97% se debe a C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei.

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Los factores de riesgo son cirugía gastrointestinal, los extremos de la edad, el uso de antibióticos de amplio espectro, la presencia de catéteres intravasculares, nutrición parenteral, terapia sustitutiva renal en la UTI, uso de material protésico, disrupción de la integridad de piel y mucosas, colonización por Candida spp. e inmunosupresión. En general las fungemias por Candida no albicans se relacionan con el uso previo de fluconazol, catéteres venosos centrales, neutropenia y el uso de múltiples antibióticos. C. glabrata y C. krusei son resistentes a fluconazol hasta en 31 y 100%, respectivamente.

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Manifestaciones clínicas. La candidiasis diseminada se presenta con tres patrones distintos: inicio súbito de fiebre, taquicardia, hipotensión, escalofríos, hipotermia; fiebre insidiosa o manifestaciones de invasión a órganos profundos (hasta 9%). Los sitios más frecuentes de invasión a órganos profundos son: abdomen (53%), ojos (10 a 45%), pulmón (9.5%), piel y tejido subcutáneo (7.8%). En el paciente neutropénico se puede presentar candidiasis hepatoesplénica, la cual se manifiesta al recuperar la cuenta de neutrófilos y cursa con fiebre que no cede con antibióticos, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia con hiperfosfatasia e imágenes sugestivas de abscesos.

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Diagnóstico. El hallazgo de candidemia (aislamiento de Candida spp., en un hemocultivo) aunado a signos y síntomas atribuibles, se considera diagnóstico de candidiasis diseminada. Debido al curso insidioso, la pobre sensibilidad del hemocultivo (50%) y el tiempo de uno a tres días para obtener un resultado positivo, el diagnóstico suele retrasarse. Una alternativa es la detección en suero de beta-D-glucano, que aún no se encuentra disponible en la mayoría de los hospitales en México. Con la intención de detectar la enfermedad con mayor prontitud, se desarrolló el Candida Score, basado en la presencia de factores de riesgo clínicos (uso de NPT, cirugía abdominal, la presencia de sepsis severa) y microbiológicos (colonización multifocal por Candida spp.). Un puntaje > 3 discrimina pacientes colonizados por Candida de aquellos con riesgo de infección diseminada, en pacientes no neutropénicos en UTI, lo que permite iniciar tratamiento antifúngico temprano (preemptive).

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