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Introducción

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La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la causa de 3 a 5% de los eventos vasculares cerebrales (EVC). Ochenta y cinco por ciento de los casos se debe a ruptura de un aneurisma. Otras causas incluyen traumatismo, malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, vasculitides, disecciones arteriales, angiopatía amiloide, diátesis hemorrágica y consumo de drogas (cocaína, anfetaminas).

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La mitad de los pacientes tiene menos de 55 años; presenta una mortalidad de 50%, 10 a 15% de los pacientes fallece antes de llegar al hospital, 25% en las primeras 24 horas y 45% en el primer mes.

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Los factores de riesgo identificados con mayor asociación son el consumo de tabaco, hipertensión, abuso de alcohol, uso de simpaticomiméticos, deficiencia de estrógenos y antecedentes familiares.

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La manifestación principal es cefalea súbita (97%), alteraciones en el estado de alerta (somnolencia, agitación, coma) y crisis convulsivas. La cefalea es súbita, intensa y con frecuencia se define como “la peor” en la vida del paciente. Es localizada en 30% de los casos y predomina en el lado del aneurisma. En ocasiones, una cefalea centinela precede a la hemorragia en una a tres semanas; 50% de los casos ocurre en reposo o durante el sueño.

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La escala de Hunt y Hess es útil para categorizar el estado clínico del paciente. Los signos de irritación meníngea demoran hasta 12 horas y pueden estar ausentes en pacientes graves. Los déficits neurológicos focales pueden deberse a compresión de un nervio craneal, hemorragia intraparenquimatosa o isquemia por vasoconstricción secundaria a la ruptura del aneurisma. La parálisis del nervio craneal III podría deberse a sangrado de la arteria comunicante posterior. El cuadro 74-1 muestra la relación entre el estado neurológico y la supervivencia.

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Cuadro 74-1

Clasificación del estado neurológico y relación con la supervivencia.

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Diagnóstico

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El primer estudio en caso de sospecha es la tomografía de cráneo simple. En las primeras 24 horas revela la hemorragia en 92 a 95% de los casos (la proporción disminuye de manera abrupta en las horas subsecuentes), la máxima es en las primeras seis a 12 horas. La localización del hematoma indica el sitio de ruptura del aneurisma. La extensión intracerebral está presente en 20 a 40% de los casos, intraventricular en 15 a 35% y subdural en 2 a 5 por ciento.

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La escala de Fischer relaciona el volumen de la hemorragia observada ...

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