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Introducción

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Cuando un sangrado es espontáneo, excesivo o inicia tiempo después del daño tisular, puede ser consecuencia de algún desorden en el proceso de hemostasia. Esto es un proceso complejo en el que interactúan integridad vascular, plaquetas (tanto la cantidad como la funcionalidad), factores de coagulación y fibrinólisis. Por lo anterior, el diagnóstico correcto de la causa de la hemorragia es fundamental para el tratamiento adecuado.

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Abordaje diagnóstico

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En el abordaje diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia son fundamentales la historia y características clínicas, así como estudios generales de coagulación y en algunos casos estudios más especializados.

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Características clínicas

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A fin de distinguir un sangrado “normal” de uno patológico es importante interrogar acerca de antecedentes de hemorragia: anemia ferropénica, sangrado en cirugías o procedimientos dentales, historia de transfusiones, características de la menstruación, epistaxis de más de cinco minutos de duración, petequias, púrpura o hemartrosis. Si un paciente ha sido sometido a procedimientos quirúrgicos o extracciones dentales sin sangrados excesivos, es poco probable que sufra de un trastorno congénito de la hemostasia. Asimismo, es fundamental interrogar acerca de antecedentes familiares e ingesta de fármacos.

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El interrogatorio acerca del tipo de sangrado ayuda a dirigir hacia cierto tipo de trastorno de la hemostasia.

  • Anormalidad en hemostasia primaria (plaquetas/endotelio): sangrado mucocutáneo y petequias en sitios de mayor presión venosa (pies, tobillos, piernas). El sangrado suele ser inmediato después de un traumatismo, por ejemplo, trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand (EVW) tipo 1.

  • Anormalidad en hemostasia secundaria: equimosis grandes y palpables, hemartrosis, hematomas en tejidos blandos. Puede haber sangrado tardío, por ejemplo, hemofilias.

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Estudios de laboratorio

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Los estudios de laboratorio se dividen en estudios generales y específicos. Los estudios generales incluyen cuenta plaquetaria, tiempo de sangrado (TS), tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y tiempo de trombina (TT).

  • El tiempo de sangrado mide la interacción entre el vaso sanguíneo y las plaquetas. Una prolongación de éste indica que hay que estudiar causas de disfunción plaquetaria o enfermedad de von Willebrand. No está indicado realizarlo como predictor de sangrado en cirugías o procedimientos. El PFA-100 (platelet function analyzer) permite analizar la función plaquetaria de manera más reproducible y con mayor sensibilidad. Sin embargo, no se encuentra disponible para su uso en todos los centros.

  • TP. Refleja la vía extrínseca y común de la coagulación. Se utiliza también para medir el efecto de anticoagulantes como warfarina y otros dependientes de vitamina K a través del INR.

  • TTPa. Refleja la vía intrínseca y común de la coagulación. Evalúa también el grado de anticoagulación con heparina convencional.

  • TT. El TT y el tiempo de reptilasa (TR) miden la conversión de fibrinógeno a fibrina y la formación inicial del coágulo. La reptilasa es una enzima de serpiente similar a la trombina, es resistente a la inhibición por heparina vía antitrombina. Ambos pueden ...

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