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VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

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La atención inicial del paciente en estado crítico a menudo debe hacerse con rapidez y antes de integrar una historia clínica detallada. La estabilización fisiológica inicia con los principios del apoyo vital cardiovascular avanzado y muchas veces implica técnicas con penetración corporal, como ventilación mecánica y tratamiento de sustitución renal para apoyar órganos que fallan. Se han desarrollado diversos sistemas para calificar la gravedad de la enfermedad, como el método APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Aunque tales herramientas son útiles para asegurar la similitud entre grupos de pacientes incluidos en estudios clínicos o para vigilar la calidad de la atención, su relevancia para pacientes específicos es menos clara. Estos sistemas de calificación no suelen usarse para guiar el tratamiento clínico.

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ESTADO DE CHOQUE

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El estado de choque, que se caracteriza por hipoperfusión de múltiples órganos terminales e hipoxia hística, es un problema frecuente que requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos (ICU). Existen varios indicadores clínicos del choque, como presión arterial media baja, taquicardia, taquipnea, temperatura baja en extremidades, alteración del estado mental, oliguria y acidosis láctica. Aunque en el choque casi siempre hay hipotensión, no existe un umbral específico de presión sanguínea que se utilice para definirlo. El choque puede ser resultado de descenso del gasto cardiaco, disminución de la resistencia vascular sistémica o ambos. Las tres categorías principales del choque son hipovolémico, cardiógeno, y de gasto alto o con resistencia vascular sistémica baja. La exploración clínica ayuda a valorar la calidad del gasto cardiaco; el pulso débil, las extremidades frías y el retraso del llenado capilar sugieren gasto cardiaco bajo. Los indicadores del gasto cardiaco elevado (p. ej., ensanchamiento de la presión del pulso, extremidades calientes y llenado capilar rápido) que se asocian con estado de choque sugieren disminución de las resistencias vasculares sistémicas. La reducción del gasto cardiaco puede ser consecuencia de disminución del volumen intravascular (p. ej., hemorragia) o disfunción cardiaca. La reducción del volumen intravascular puede valorarse a través de la presión venosa yugular, cambios en la presión auricular derecha con la respiración espontánea o cambios en la presión del pulso durante la ventilación mecánica con presión positiva. La disminución de la resistencia vascular sistémica a menudo es causada por septicemia, pero también se observa gasto cardiaco elevado en pacientes con pancreatitis, insuficiencia hepática, quemaduras, anafilaxis, cortocircuito arteriovenoso periférico y tirotoxicosis. La reanimación inicial del choque séptico y cardiógeno puede mejorar la supervivencia; deben utilizarse métodos de valoración objetiva como ecocardiografía, vigilancia vascular con penetración corporal o ambas para complementar la valoración clínica y reducir el daño a órganos terminales. En la figura 4-1 se muestra este método en pacientes en estado de choque.

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FIGURA 4-1

Abordaje del paciente en estado de choque. JVP, pulso venoso yugular; EGDT, tratamiento temprano enfocado en objetivos.

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