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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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La insuficiencia respiratoria se define como el intercambio de gases inadecuado causado por el mal funcionamiento de uno o más componentes del aparato respiratorio.

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Hay dos tipos principales de insuficiencia respiratoria: hipoxémica e hipercápnica. La primera se define por la saturación arterial de oxígeno <90% mientras se respira una fracción inspirada de oxígeno. La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede ser resultado de neumonía, edema pulmonar (cardiógeno o no) y hemorragia alveolar. La hipoxemia se produce por discrepancia entre la ventilación y la perfusión, y por cortocircuito intrapulmonar.

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La insuficiencia respiratoria hipercápnica se caracteriza por hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria. Surge por el descenso en la ventilación por minuto o el aumento del espacio muerto fisiológico. Las enfermedades asociadas con insuficiencia respiratoria hipercápnica incluyen enfermedades neuromusculares (p. ej., miastenia grave), enfermedades que causan disminución del estímulo respiratorio (p. ej., sobredosis de fármacos, presión del tronco del encéfalo) y enfermedades respiratorias asociadas con fatiga de los músculos respiratorios (p. ej., exacerbaciones de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]). En la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, la PaCO2 casi siempre es >50 mmHg. En la insuficiencia respiratoria crónica agudizada, como ocurre a menudo en las exacerbaciones de la EPOC, pueden observarse valores de PaCO2 mucho más altos. En la insuficiencia respiratoria crónica agudizada, el grado de acidosis respiratoria, el estado mental y el grado de dificultad respiratoria son mejores indicadores de la necesidad de ventilación mecánica que una PaCO2 específica. Con frecuencia se consideran otros dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) insuficiencia respiratoria perioperatoria relacionada con atelectasias y 2) hipoperfursión de los músculos respiratorios relacionada con estado de choque.

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MODOS DE RESPIRACIÓN MECÁNICA

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La insuficiencia respiratoria a menudo requiere tratamiento con respirador mecánico para disminuir el trabajo respiratorio y corregir la hipoxemia grave y la acidosis respiratoria. Hay dos clases generales de ventilación mecánica: ventilación sin penetración corporal (NIV) y ventilación mecánica convencional. La NIV administrada a través de puntas nasales ajustadas o de mascarilla facial completa, se utiliza ampliamente en la insuficiencia respiratoria crónica agudizada relacionada con exacerbaciones de EPOC. La NIV con frecuencia involucra una presión positiva prefijada aplicada durante la inspiración y una menor presión aplicada durante la espiración; se asocia con menos complicaciones como neumonía hospitalaria comparada con la respiración mecánica convencional a través de un tubo endotraqueal. Sin embargo, la NIV está contraindicada en el paro cardiopulmonar, encefalopatía grave, hemorragia gastrointestinal grave, inestabilidad hemodinámica, arteriopatía coronaria inestable, cirugía facial o traumatismo, obstrucción de vías respiratorias altas, incapacidad para proteger la vía respiratoria e incapacidad para eliminar secreciones.

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La mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda requieren de respiración mecánica convencional a través de una sonda endotraqueal con manguito; el objetivo es optimizar la oxigenación mientras se evita el daño pulmonar inducido por el ventilador. Suelen utilizarse varios modos de ventilación mecánica que se caracterizan por un factor activador (que el respirador percibe para iniciar una respiración ejercida por la máquina), un ciclo (que determina el final de la inspiración) y factores limitantes (valores especificados de operación de parámetros clave que el respirador vigila y no permite que ...

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