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INTRODUCCIÓN

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Se puede agregar un volumen limitado de tejido, sangre, líquido cefalorraquídeo o edema adicionales al contenido intracraneal sin que se incremente la presión intracraneal (ICP). El deterioro clínico o la muerte pueden aparecer después de aumentos de la ICP que desvíen el contenido intracraneal, distorsionen los centros vitales en el tronco encefálico o alteren la perfusión cerebral. La presión de perfusión cerebral (CPP), definida como la presión arterial media (MAP) menos la ICP, es la fuerza que impulsa la circulación en los lechos capilares del cerebro. El descenso de la CPP es un mecanismo fundamental de la lesión cerebral isquémica secundaria y constituye una urgencia que amerita atención inmediata. En general, la ICP debe mantenerse <20 mmHg y la CPP debe conservarse en ≥60 mmHg.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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La ICP puede aumentar en una gran variedad de trastornos, como traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea (SAH) con hidrocefalia e insuficiencia hepática fulminante.

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Los síntomas de aumento de la ICP incluyen somnolencia, cefalea (en particular, dolor constante que se agrava al despertar), náusea, vómito, diplopía y visión borrosa. Con frecuencia hay papiledema y parálisis del sexto par craneal. Si no se controla, puede haber hipoperfusión cerebral, dilatación pupilar, coma, deficiencias neurológicas focales, posturas anormales, respiración alterada, hipertensión sistémica y bradicardia.

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Las masas que aumentan la ICP también distorsionan la anatomía del mesencéfalo y el diencéfalo, lo que causa estupor y coma. La masa empuja el tejido cerebral contra estructuras intracraneales fijas y hacia espacios que no ocupa en condiciones normales. Las masas en la fosa posterior, que al principio pueden causar ataxia, rigidez cervical y náusea, son en especial peligrosas porque pueden comprimir las estructuras vitales del tronco encefálico y causar hidrocefalia obstructiva.

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Los síndromes por hernia (fig. 19-1) incluyen los siguientes:

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FIGURA 19-1

Tipos de hernia cerebral. A, transtentorial; B, central; C, a través de la hoz; D, a través del agujero magno.

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  • Transtentorial: la parte medial del lóbulo temporal se desplaza por la tienda del cerebelo, lo que comprime al tercer nervio craneal y empuja al pedúnculo cerebral contra la tienda, lo que causa midriasis ipsolateral, hemiparesia contralateral y compresión de la arteria cerebral posterior.

  • Central: desplazamiento inferior del tálamo por la tienda del cerebelo; los signos iniciales son miosis y somnolencia.

  • A través de la hoz: el giro del cíngulo se desplaza bajo la hoz en la línea media, lo que causa compresión de la arteria cerebral anterior.

  • A través del agujero magno: las amígdalas cerebelares se desplazan al agujero magno, lo que produce compresión del bulbo y paro respiratorio.

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TRATAMIENTO AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

  • Diversas intervenciones pueden disminuir la ICP, y lo ideal es que se elija el tratamiento con base en el mecanismo subyacente que produjo el incremento de la ICP (cuadro 19-1).

  • Con hidrocefalia, la ...

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