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INTRODUCCIÓN

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El estado epiléptico se define como convulsiones continuas o convulsiones repetitivas y discontinuas con alteración de la conciencia en el periodo interictal. Para cumplir con la definición, la duración aceptada de la actividad convulsiva es de 15 a 30 min. Una definición más práctica es cualquier situación que requiera la administración urgente de anticonvulsivos; en el estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE), esto casi siempre es cuando las convulsiones duran >5 min.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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Existen muchos subtipos: estado epiléptico convulsivo generalizado (p. ej., convulsiones persistentes, electrográficas generalizadas, coma y movimientos tonicoclónicos) y estado epiléptico no convulsivo (p. ej., convulsiones de ausencia persistentes o convulsiones parciales; confusión o alteración parcial de la conciencia, y anomalías motoras mínimas). El GCSE es evidente cuando existen convulsiones manifiestas, pero es probable que después de 30 a 45 min de convulsiones continuas los signos se vuelvan cada vez más sutiles (movimientos clónicos leves de los dedos; movimientos rápidos y finos de los ojos, o episodios paroxísticos de taquicardia, midriasis e hipertensión). El electroencefalograma (EEG) podría ser el único método de diagnóstico de tales signos sutiles; por tanto, si un individuo permanece en coma después de una convulsión, debe practicarse un EEG para descartar estado epiléptico continuo. El GCSE pone en riesgo la vida cuando se acompaña de disfunción cardiorrespiratoria, hiperpirexia y trastornos metabólicos semejantes a acidosis (por actividad muscular prolongada) o daño respiratorio o cardiovascular. Puede haber lesión neuronal irreversible por convulsiones persistentes, incluso cuando el paciente está paralizado por bloqueo neuromuscular.

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ETIOLOGÍA

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Las principales causas de GCSE son la suspensión o falta de cumplimiento del tratamiento anticonvulsivo, trastornos metabólicos, toxicidad farmacológica, infecciones del sistema nervioso central (SNC), tumores del SNC, epilepsia resistente y traumatismo craneoencefálico.

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TRATAMIENTO ESTADO EPILÉPTICO

El GCSE es una urgencia médica y debe atenderse de inmediato.

  • Primero se atiende cualquier problema cardiorrespiratorio o hipertermia.

  • Se realiza una breve exploración física neurológica, se establece un acceso venoso y se envían muestras al laboratorio para detección de anomalías metabólicas, incluidas las concentraciones de anticonvulsivos si el paciente tiene antecedente de epilepsia.

  • Debe iniciarse a la brevedad el tratamiento anticonvulsivo (fig. 22-1).

  • En paralelo, es indispensable identificar la causa de las convulsiones para evitar la recurrencia y tratar cualquier anomalía subyacente.

El tratamiento del estado epiléptico no convulsivo es un poco menos urgente, ya que las convulsiones continuas no se acompañan de los trastornos metabólicos graves del GCSE. Sin embargo, la evidencia señala hacia una lesión celular local en la región del foco epiléptico, por lo que el problema debe tratarse lo antes posible con la estrategia general para el estado epiléptico convulsivo generalizado.

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FIGURA 22-1

Tratamiento farmacológico del estado epiléptico (SE) tónico-clónico generalizado en adultos. CLZ, clonazepam; ECT, tratamiento electroconvulsivo; LCM, lacosamida; LEV, levetiracetam; LZP, lorazepam; MDZ, midazolam; PGB, pregabalina; PHT, difenilhidantoinato o fosfenitoína; PRO, propofol; PTB, pentobarbital; rTMS, estimulación magnética transcraneal repetitiva; THP, tiopental; ...

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