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PRESENTACIÓN

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  1. Hematemesis: vómito de sangre o de sangre alterada (“posos de café”) que indica hemorragia proximal al ligamento de Treitz.

  2. Melena: evacuación de sangre alterada (negra) por el recto (se requieren >100 mL de sangre para una evacuación melénica) casi siempre indica hemorragia proximal al ligamento de Treitz, pero puede ser distal, hasta del colon ascendente; la pseudomelena puede ser resultado de la ingestión de hierro, bismuto, orozuz, betabeles, moras, carbón.

  3. Rectorragia: hemorragia rectal de color rojo brillante o marrón, casi siempre implica sangrado distal al ligamento de Treitz, aunque éste puede provenir de la porción alta del tubo digestivo(> 1 000 mL).

  4. Prueba positiva de sangre oculta en heces con o sin deficiencia de hierro.

  5. Síntomas de pérdida de sangre: p. ej., obnubilación o disnea.

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CAMBIOS HEMODINÁMICOS

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El descenso ortostático en la presión sanguínea >10 mmHg casi siempre indica una reducción mayor a 20% del volumen sanguíneo (con o sin síncope, obnubilación, náusea, transpiración, sed).

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CHOQUE

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La presión sanguínea sistólica <100 mmHg casi siempre indica un descenso menor de 30% en el volumen sanguíneo (con o sin palidez, piel fría).

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CAMBIOS DE LABORATORIO

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Es posible que el hematocrito no revele la magnitud de la pérdida sanguínea por el retraso en el equilibrio con el líquido extravascular. Leucocitosis y trombocitosis leves. El aumento del nitrógeno ureico en sangre es frecuente en la hemorragia de tubo digestivo alto.

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SIGNOS PRONÓSTICOS ADVERSOS

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Edad >60 años, enfermedades relacionadas, coagulopatía, inmunosupresión; presentación con choque, hemorragia recidivante, por varices, inicio de sangrado en el hospital, estigmas endoscópicos de hemorragia reciente [p. ej., “vaso visible” en la base de la úlcera (véase más adelante)].

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

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CAUSAS

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Frecuentes
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Úlcera péptica (representa casi 50%), gastropatía [alcohol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), estrés], esofagitis, desgarro de Mallory-Weiss (desgarro mucoso en la unión gastroesofágica por arqueo), varices gastroesofágicas.

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Menos frecuentes
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Sangre deglutida (epistaxis); neoplasia esofágica, gástrica o intestinal; tratamiento anticoagulante y fibrinolítico; gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier); aneurisma aórtico; fístula aortoentérica (por injerto aórtico); malformación arteriovenosa; telangiectasias (síndrome de Osler-Rendu-Weber); lesión de Dieulafoy (vaso submucoso ectásico); vasculitis; enfermedad del tejido conectivo (pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos); discrasias sanguíneas; neurofibroma; amiloidosis; hemobilia (origen biliar).

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VALORACIÓN

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Después de la reanimación hemodinámica (véase más adelante y figura 41-1).

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FIGURA 41-1

Algoritmo sugerido para pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto. Las recomendaciones sobre el nivel de atención y el momento para el egreso asumen que el paciente se estabilizó, ya no presenta hemorragia ni otros problemas médicos concomitantes. PPI, inhibidor de la bomba de protones.

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  • Anamnesis y exploración física: fármacos (mayor riesgo de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo con ácido acetilsalicílico y ...

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