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DEFINICIÓN

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Acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal. Las cantidades pequeñas pueden ser asintomáticas; las mayores producen distensión y molestia abdominales, anorexia, náusea, saciedad temprana, pirosis, dolor en el flanco y dificultad respiratoria.

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DETECCIÓN

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Exploración física

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Flancos abultados, onda de líquido, matidez cambiante, “signo del charco” (matidez en el abdomen que cuelga cuando el paciente se coloca a gatas). A veces se acompaña de edema en pene y escroto, hernia umbilical o inguinal, derrame pleural. La valoración debe incluir exploración rectal y pélvica, valoración de hígado y bazo. En la cirrosis se observan eritema palmar y angiomas en araña. Un nódulo periumbilical (nódulo de la Hermana María José) sugiere neoplasia abdominal.

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Ecografía/tomografía computarizada

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Son muy sensibles, permiten distinguir el líquido de masas quísticas.

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VALORACIÓN

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La paracentesis diagnóstica es esencial (50 a100 mL). La valoración de rutina incluye inspección, cuantificación de proteína, albúmina, glucosa, recuento celular y diferencial, tinciones de Gram y acidorresistente, cultivo, estudio de citología; en algunos casos, medir amilasa, deshidrogenasa de lactato, triglicéridos, cultivo para tuberculosis (TB). Raras veces se requiere laparoscopia, incluso laparotomía exploradora. La ascitis por insuficiencia cardiaca congestiva (p. ej., constricción pericárdica) amerita valoración mediante cateterización cardiaca derecha.

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Diagnóstico diferencial

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La cirrosis representa 84% de los casos de ascitis. La ascitis cardiaca, carcinomatosis peritoneal y ascitis “mixta” ocasiona cirrosis y una segunda enfermedad representa 10 a 15% de los casos.

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Enfermedades del peritoneo. Infecciones (bacteriana, tuberculosa, micótica, parasitaria), neoplasias, enfermedad del tejido conectivo, diversas (enfermedad de Whipple, fiebre familiar del Mediterráneo, endometriosis, peritonitis por almidón, etc.).

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Enfermedades que no afectan al peritoneo. Cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari, hepatopatía venosa oclusiva, hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, desnutrición), diversos (mixedema, enfermedades ováricas, enfermedad pancreática, ascitis quilosa).

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Clasificación fisiopatológica con base en el gradiente de albúmina entre el suero y líquido de ascitis (SAAG)

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La diferencia en las concentraciones de albúmina entre el suero y el líquido de ascitis es reflejo de los desequilibrios en las presiones hidrostáticas y se pueden utilizar para identificar las causas potenciales de ascitis (fig. 43-1).

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FIGURA 43-1

Algoritmo para el diagnóstico de ascitis con base en el gradiente de albúmina entre el suero y líquido de ascitis (SAAG). IVC, vena cava inferior.

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ASCITIS CIRRÓTICA

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Patogenia

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Factores contribuyentes: 1) hipertensión portal, 2) hipoalbuminemia, 3) linfa hepática; retención renal de sodio secundaria a hiperaldosteronismo, aumento de actividad del sistema nervioso simpático (producción de renina-angiotensina). El fenómeno desencadenante puede ser la vasodilatación arterial periférica causada por endotoxina y citosinas y mediada por óxido nítrico.

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