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ANGINA

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La angina de pecho, la manifestación clínica más frecuente de coronariopatía (CAD), se debe al desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio, muy a menudo como consecuencia de la obstrucción arterial coronaria aterosclerótica. Otros trastornos importantes que alteran este equilibrio y producen angina son valvulopatía aórtica (cap. 114), miocardiopatía hipertrófica (cap. 115) y espasmo arterial coronario (véase más adelante).

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Síntomas

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Por lo general, la angina se relaciona con esfuerzo o alteración emocional; se alivia en poco tiempo con reposo o nitroglicerina (cap. 31). Los principales factores de riesgo son tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia (fracción de LDL ↑; HDL ↓), diabetes, obesidad y antecedente familiar de CAD antes de los 55 años de edad.

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Exploración física

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A menudo es normal; los soplos arteriales o las anomalías vasculares retinianas sugieren aterosclerosis generalizada; es frecuente que haya S4. Durante el episodio anginoso agudo, quizás haya otros signos: S3 o S4 intensos, diaforesis, estertores y un soplo transitorio de insuficiencia mitral causado por isquemia del músculo papilar.

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Electrocardiograma

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Éste tal vez sea normal entre los episodios de angina o quizá muestre un infarto antiguo (cap. 111). Durante la angina, casi siempre aparecen alteraciones en el segmento ST y la onda T (la depresión del segmento ST refleja isquemia subendocárdica; la elevación sugiere infarto agudo o espasmo arterial coronario transitorio). La isquemia aguda a menudo se acompaña de arritmias ventriculares.

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Prueba de esfuerzo

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Mejora el diagnóstico de CAD (fig. 121-1). El ejercicio se realiza en una banda sin fin o bicicleta, hasta que se alcanza la frecuencia cardiaca deseada o cuando el paciente presenta síntomas (dolor precordial, mareo, hipotensión, disnea intensa, taquicardia ventricular) o aparecen cambios diagnósticos en el segmento ST. La información útil incluye la duración del ejercicio alcanzada; la frecuencia cardiaca y la presión arterial máximas; profundidad, morfología y persistencia de la depresión del segmento ST y si hubo dolor, hipotensión o arritmias ventriculares y en qué nivel de ejercicio aparecieron. La prueba de ejercicio con imágenes con radionúclidos o ecocardiográficas mejora la sensibilidad y la especificidad; es muy valiosa cuando las anomalías del electrocardiograma (ECG) inicial impiden la interpretación de la prueba. Nota: la prueba de ejercicio no debe realizarse en personas con infarto del miocardio (MI) agudo, angina inestable o estenosis aórtica grave. Si el sujeto es incapaz de efectuar ejercicio, puede aplicarse una prueba de esfuerzo farmacológica con dipiridamol, adenosina, regadenosona, o dobutamina por vía intravenosa (IV), junto con imágenes con radionúclidos o ecocardiográficas (cuadro 121-1). Los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His (LBBB) en el ECG inicial deben referirse para obtener imágenes por radionúclidos con adenosina o dipiridamol, que son más específicas para el diagnóstico de CAD en ...

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