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EPIDEMIOLOGÍA

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La prevalencia de la nefropatía crónica (CKD), que por lo general se define como el deterioro prolongado e irreversible de la función renal, es mucho mayor que el número de pacientes con nefropatía en etapa terminal (ESRD), que hoy día es ≥500 000 en Estados Unidos. El espectro de esta enfermedad depende del grado de deterioro de la función renal; las consideraciones clínicas y terapéuticas difieren de manera considerable cuando la tasa de filtración glomerular (GFR) es moderada (nefropatía crónica en estadio 3, 30 a 59 mL/min por 1.73 m2) (cuadro 46-1), grave (CKD en estadio 4, 15 a 29 mL/min por 1.73 m2) o “nefropatía en etapa terminal” (CKD en estadio 5, <15 mL/min por 1.73 m2). Cuando la GFR es 10 mL/min por 1.73 m2, casi siempre se requiere diálisis para reducir los síntomas de uremia. Las principales causas de CKD se presentan en el cuadro 139-1.

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CUADRO 139-1

Causas frecuentes de nefropatía crónica

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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El primer paso para el diagnóstico diferencial de la CKD es establecer su duración; esto es, descartar un componente agudo importante. Los dos métodos principales para establecer la duración de una enfermedad son la historia clínica con los resultados previos de laboratorio (cuando se encuentran disponibles) y, la ecografía renal, que se utiliza para medir el tamaño de los riñones. En general, los riñones que han reducido de tamaño (<10 a 11.5 cm, según la talla corporal) tienen más probabilidades de presentar un trastorno crónico. La hipotrofia renal, aunque es un tanto específica (con pocos casos positivos falsos), constituye sólo un indicador moderadamente sensible de CKD, esto es, hay diversas enfermedades relativamente frecuentes en las que la nefropatía es crónica, pero el riñón no se encuentra hipotrófico. De hecho, la nefropatía diabética, la nefropatía por VIH y algunos padecimientos infiltrativos, como el mieloma múltiple, se acompañan de hipertrofia renal, no obstante su larga duración. La biopsia renal rara vez se realiza en pacientes con nefropatía crónica, pero constituye un método más confiable para comprobar la cronicidad; el predominio de glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial significa que se trata de un trastorno crónico. La hiperfosfatemia y otras alteraciones metabólicas no constituyen indicadores confiables para distinguir la nefropatía aguda de la crónica.

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Una vez establecida la duración, se pueden utilizar diversos datos de la exploración física, los análisis y la valoración del sedimento urinario para establecer la causa. La anamnesis detallada permite identificar otras enfermedades concomitantes importantes, como diabetes, VIH o vasculopatía periférica. Los antecedentes heredofamiliares son muy importantes en la investigación de una poliquistosis renal autosómica dominante o de una nefritis hereditaria (síndrome de Alport). En ocasiones, los antecedentes laborales revelan el contacto con ciertas sustancias tóxicas ambientales o con fármacos (incluidos los que se venden sin prescripción, como analgésicos o hierbas chinas).

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La exploración física puede revelar tumoraciones abdominales (p. ej., riñones poliquísticos), pulsos reducidos o soplos femorales o carotídeos (p. ej., vasculopatía periférica aterosclerótica) o un soplo abdominal (p. ej., nefropatía vascular). La anamnesis y la exploración física también ofrecen datos importantes sobre la magnitud de la enfermedad. Las excoriaciones (prurito urémico), la palidez (anemia), la atrofia muscular y un hedor a nitrógeno constituyen signos de nefropatía crónica avanzada, al igual que ...

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