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INTRODUCCIÓN

El cerebro y la médula espinal pueden quedar afectados por diversas afecciones relacionadas con el sistema vascular:

  • Accidente cerebrovascular isquémico: falta de flujo de sangre hacia una porción del cerebro (o rara vez la médula espinal)

  • Hemorragia intracraneal o espinal en cinco sitios posibles:

    • Hematoma epidural: entre el cráneo o la columna vertebral y la duramadre

    • Hematoma subdural: entre la duramadre y la aracnoides

    • Hemorragia subaracnoidea: entre la aracnoides y el cerebro o la médula espinal

    • Hemorragia intraparenquimatosa (intracerebral): en el cerebro en si (o, con menor frecuencia, hemorragia hacia la médula espinal [hematomielia])

    • Hemorragia intraventricular (dentro del sistema ventricular del cerebro)

  • Trombosis del seno venoso cerebral

  • Malformaciones vasculares

  • Vasculopatías, incluso vasculitis y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS)

PERSPECTIVA GENERAL DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Y LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

El término accidente cerebrovascular (o evento vascular cerebral) se refiere al escenario clínico en el cual un paciente es “fulminado” por un déficit neurológico de inicio súbito localizable al cerebro (o rara vez a la médula espinal; véase Enfermedades vasculares de la médula espinal). Las afecciones vasculares que se denominan en conjunto accidente cerebrovascular (o apoplejía) son el de tipo isquémico y la hemorragia intracerebral; esta última a veces se denomina “accidente cerebrovascular hemorrágico”. Aunque la hemorragia subaracnoidea a veces se incluye como una causa de accidente cerebrovascular, su presentación clínica y manejo son distintos. Aun cuando el accidente cerebrovascular isquémico y la hemorragia intracerebral pueden tener una presentación similar, su manejo difiere; aunque las causas potenciales de ambas se superponen, hay causas singulares de cada una que deben considerarse.

Ambas afecciones se presentan con déficits neurológicos focales de inicio súbito, pero la hemorragia intracerebral a menudo conlleva cefalea, náuseas, vómito y nivel de conocimiento disminuido al principio debido a presión intracraneal aumentada y desplazamiento del cerebro por el efecto de masa del hematoma. En ocasiones el accidente cerebrovascular isquémico también presenta cefalea, náuseas, vómito o conocimiento disminuido, en función del tamaño y la localización del área de isquemia, de modo que a menudo no puede distinguirse de la hemorragia intracerebral con base únicamente en los datos clínicos. Por consiguiente, tan pronto como se sospeche la presencia de accidente cerebrovascular, se necesita una tomografía computarizada (CT, computed tomography) para el diagnóstico.

El manejo agudo del accidente cerebrovascular isquémico y de la hemorragia intracerebral comparten muchos aspectos de la atención de soporte, pero difieren respecto a dos parámetros: coagulación y presión arterial (cuadro 19–1). En el primero, los objetivos son disminuir la trombosis (trombólisis, antiplaquetarios o, en algunos casos, anticoagulación) y permitir la autorregulación de la presión arterial (para restituir o mantener la perfusión de los tejidos). En la hemorragia intracerebral aguda, los objetivos son suspender el sangrado (reversión de la anticoagulación, administración de factores de la coagulación) y reducir la presión arterial (para disminuir la probabilidad de expansión del hematoma).

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