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INTRODUCCIÓN

En este capítulo se expondrán las estrategias terapéuticas de dos tipos fisiopatológicamente diferentes de shock hemodinámico. Se advierte que, con frecuencia, el enfermo tiene varios mecanismos fisiopatológicos que operan simultáneamente y que obligan a integrar un modelo individual y, en consecuencia, a personalizar las decisiones.

Como regla general, antes de cualquier maniobra terapéutica del enfermo en shock es muy importante asegurar una vía aérea permeable así como la oxigenación y ventilación.

TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

La pérdida de volumen intravascular es frecuente en los estados de shock, en especial en el relacionado con trauma. La restitución del espacio intravascular es la estrategia principal, pero también la corrección del origen de la pérdida, en especial en el shock hemorrágico.

El volumen intravascular de una persona adulta es de aproximadamente 8 ml/k y se distribuye principalmente en el lado venoso de la circulación sistémica (65 a 70%), territorio que se caracteriza por tener alta compliancia; es decir que, a diferencia del territorio arterial sistémico, maneja gran volumen a baja presión. El volumen intravascular se clasifica, desde el punto de vista fisiológico, en volumen de estrés y de no estrés. El primero representa al volumen que no genera tensión en la pared de los vasos, pero que en determinadas circunstancias puede transformarse en volumen que genera presión. Esta característica le permite comportarse como un reservorio de sangre que se desplaza a la circulación central cuando sufre vasoconstricción.

El volumen de estrés es el origen de la fuerza que impulsa la sangre de regreso al corazón derecho, es decir, la presión sistémica media (PSM). La presión venosa central (PVC) es la fuerza que se opone por lo que el gradiente entre ambas es un determinante mayor del retorno venoso; el otro determinante es la resistencia venosa. En el enfermo con hipovolemia disminuyen ambas presiones, pero más lo hace la PSM, por lo que el gradiente se acorta, lo cual se traduce en una disminución del retorno venoso. El fenómeno descrito en el párrafo anterior intenta mantener el retorno venoso al convertir el volumen de no estrés en volumen de estrés en el intento de incrementar la PSM.

Otro concepto fisiológico importante es el de tono vascular, entendido como la relación entre el gasto cardiaco (Q) y la resistencia vascular sistémica (RVS). El organismo tiene como prioridad mantener la presión de perfusión de sus órganos; cuando disminuye el Q, la RVS aumenta y lo contrario cuando el Q aumenta. Cuando este mecanismo adaptativo es sobrepasado, el enfermo experimenta cambios en la presión arterial.

Es importante recordar que en la PVC y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) son, a lo mucho, un reflejo de la relación entre el volumen y la compliancia (distensibilidad) de los ventrículos correspondientes y no necesariamente de la precarga ventricular, ni de la volemia, ni se relaciona con ...

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