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La granulomatosis de Wegener y la polivasculitis microscópica son las principales vasculitis sistémicas asociadas con anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) (AASV, del inglés ANCA-associated systemic vasculitides), con una incidencia anual combinada de 20 casos/millón de habitantes.

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Un tratamiento probado y eficaz de las AASV es la ciclofosfamida administrada por vía oral a dosis de 2 mg/kg diarios, junto con glucocorticoides. Sin embargo, la toxicidad de este tratamiento, especialmente la de la ciclofosfamida, es frecuente y, con frecuencia, grave.

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En los últimos 15 años se ha progresado en el desarrollo de tratamientos eficaces para los pacientes con AASV que eliminan o disminuyen la exposición a la ciclofosfamida. Estos tratamientos comprenden:

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  • Opciones terapéuticas sin ciclofosfamida para la inducción de la remisión de la enfermedad que no se considera grave;
  • Uso de fármacos menos tóxicos para el mantenimiento de la remisión tras el tratamiento de inducción con ciclofosfamida;
  • Modificación de la frecuencia de administración de la ciclofosfamida, y otras estrategias para prevenir y minimizar los efectos secundarios tóxicos de la ciclofosfamida; y
  • Tratamiento selectivo de las respuestas inmunes con modulación de citocinas o depleción de linfocitos.

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Entre otros métodos, se han utilizado con éxito pautas de metotrexato + glucocorticoides como tratamiento inicial en pacientes seleccionados cuya enfermedad no pone en peligro la vida de inmediato, así como para el mantenimiento de la remisión.

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Nuevos datos apoyan que la combinación de metotrexato + glucocorticoides desempeña un papel importante en el tratamiento de la inducción. En Arthritis and Rheumatism, De Groot et al. (2005) publican los resultados del primer ensayo aleatorizado controlado que compara directamente el tratamiento de inducción con metotrexato + glucocorticoides con el que combina ciclofosfamida + glucocorticoides en pacientes con AASV sistémica precoz. Los datos se añaden a los de estudios anteriores, generalmente de diseño abierto.

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Los investigadores incluyeron a 100 pacientes con AASV de reciente diagnóstico, con niveles séricos de creatinina <150 mol/L, y sin manifestaciones orgánicas críticas de la enfermedad.

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Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ciclofosfamida (2 mg/kg diarios) más prednisolona, o metotrexato oral (20-25 mg/semana) más prednisolona. La dosis de todos los tratamientos se redujo de forma gradual hasta suspenderse a los 12 meses, continuando el seguimiento hasta los 18 meses.

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A los 6 meses del comienzo del tratamiento, se alcanzó la remisión en 44 de 49 pacientes tratados con metotrexato en comparación con 43 de 46 pacientes tratados con ciclofosfamida (89.8% frente a 93.5%, p = .041). En el grupo de metotrexato, la remisión tardó más en conseguirse en aquellos pacientes con una enfermedad más extensa (p = .04) o con afectación pulmonar (p = .03).

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Las tasas de recaída a los 18 meses fueron del 69.5% en el grupo del metotrexato y del 46.5% en el grupo de la ciclofosfamida; la mediana de tiempo desde la remisión hasta la recaída fue de 13 meses y de 15 meses, respectivamente (p = .023, test de rango logarítmico).

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