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En la peritonitis secundaria, las tasas de morbilidad y mortalidad son altas. El tratamiento en la fase aguda exige generalmente la realización de una laparatomía urgente, y la persistencia de la infección y de los signos de peritonitis pueden hacer necesaria la relaparatomía. Para tratar a los pacientes con peritonitis secundaria persistente se han utilizado dos estrategias quirúrgicas diferentes, la relaparatomía a demanda y la programada. En la estrategia quirúrgica a demanda, la reintervención se realiza sólo en aquellos pacientes cuyo estado se deteriora o no mejora. En la estrategia programada, se practica una reintervención cada 36-48 horas para inspeccionar, drenar o realizar un lavado peritoneal hasta que no haya signos de infección. Se prefiere la estrategia a demanda para aquellos pacientes con una peritonitis leve [puntuaciones de la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) ≤10], pero ningún ensayo aleatorizado ha comparado la estrategia en pacientes con peritonitis secundaria grave.

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van Ruler et al. (2007) han llevado a cabo un estudio multicéntrico aleatorizado para comparar la reintervención a demanda frente a la programada en aquellos pacientes que necesitaban una laparatomía urgente por peritonitis secundaria y tenían una puntuación APACHE II <10 en las primeras 24 horas. En todos los centros de estudio, los pacientes fueron clasificados según la puntuación APACHE II (11–20 frente a >20). El criterio principal de valoración del estudio combinó la mortalidad por cualquier causa y la morbilidad debida a una enfermedad grave (morbilidad que determinara una reintervención en los pacientes supervivientes al cabo de 12 meses de seguimiento). Los criterios secundarios de valoración abarcaron los recursos sanitarios utilizados y los costes médicos directos.

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Los pacientes fueron incluidos desde noviembre de 2001 hasta febrero de 2005. De los 510 pacientes registrados, fueron asignados aleatoriamente 116 a cada brazo; para la inclusión inicial se dispuso de datos de 229 pacientes, y de 225 pacientes para el seguimiento de 12 meses. Los grupos de estudio tenían unas características basales similares. La mediana de edad fue de 69 años, y la mediana de la puntuación APACHE II fue de 15. La causa principal de peritonitis fue la perforación gastrointestinal, y el 60% de los pacientes tenía alguna comorbilidad. En los grupos de reintervención a demanda y programada, se realizaron 113 y 233 relaparotomías, respectivamente (p < .001). De los pacientes del grupo a demanda, el 9% se sometió a ≥3 reintervenciones; la cifra fue del 24% en el grupo de reintervención programada. En la primera reintervención, el 31% y el 66% de los pacientes de los grupos de reintervención a demanda y programada, respectivamente, tuvieron hallazgos negativos. No se produjo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en cuanto a mortalidad acumulada ni morbilidad grave al cabo de los 12 meses de seguimiento. El criterio principal de valoración se constató en el 57% de los pacientes del grupo a demanda, y en el 65% de los pacientes con reintervención programada (64 frente a 73 pacientes; p = .25). Sin embargo, hubo diferencias significativas en la utilización de recursos sanitarios y en los costes médicos directos. Los pacientes del grupo de reintervención a demanda permanecieron menos días en la unidad de cuidados intensivos, menos días con ventilación mecánica, menos días en situación de ingreso hospitalario inicial y sufrieron, además, menos laparatomías. Los costes médicos directos medios por paciente después de 12 meses de seguimiento fueron un 23% menores en el grupo de reintervención a demanda, con una diferencia absoluta de 25 780 $ por paciente.

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En este ensayo aleatorizado, la relaparotomía a demanda se asoció con unas tasas de mortalidad y de morbilidad grave similares a las de la reintervención programada, pero se asoció con una disminución significativa de la utilización de recursos sanitarios y de costes médicos directos.

van Ruler O et al: Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients ...

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