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Los traumatismos craneoencefálicos (TBI, del inglés traumatic brain injury) graves son causa importante y frecuente de morbilidad y mortalidad en personas jóvenes sanas. Tras el traumatismo, los objetivos principales de la asistencia neurológica aguda son reducir las lesiones cerebrales secundarias, incluyendo las producidas por el aumento de la presión intracraneal (ICP, del inglés intracranial pressure). En muchos centros, cuando fallan las medidas de primera línea contra el aumento de la ICP, los neurocirujanos practican craneotomías descompresoras, quitando una parte de la calota situada por encima de los hemisferios inflamados para permitir que el cerebro se expanda, reduciendo así la ICP. No se ha estudiado de forma rigurosa esta estrategia y, por lo tanto, los resultados de un reciente estudio aleatorizado eran muy esperados.

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Cooper et al. (2011) incluyeron a adultos con TBI grave en 15 hospitales terciarios de Australia, Nueva Zelanda y Arabia Saudí. Los pacientes tenían entre 15 y 59 años y traumatismo craneoencefálico no penetrante (definido por puntuaciones de 3-8 en la escala de coma de Glasgow o lesión de clase III de Marshall en la tomografía computarizada). Todos los pacientes recibieron tratamiento de primera línea para el aumento de ICP (> 20 mmHg) incluyendo manitol, suero salino hipertónico, sedación, ventilación, bloqueo neuromuscular y drenaje ventricular externo de líquido cefalorraquídeo. Los que, a pesar de esas medidas,  presentaron ICP elevada refractaria en las primeras 72 horas después del traumatismo fueron distribuidos de manera aleatoria para seguir con tratamiento médico habitual o craneotomía descompresora bilateral. Durante el estudio se sustituyó el criterio primario de valoración original de muerte, estado vegetativo o discapacidad grave a los seis meses por la puntuación a los seis meses en la escala evolutiva de Glasgow ampliada.

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Se incluyó en el estudio a 155 pacientes con características iniciales similares, excepto porque en el grupo de la craneotomía había menos pacientes con reactividad pupilar en el momento de la inclusión. La mediana de edad estuvo entre 23 y 25 años. Los autores encontraron que se necesitaron menos intervenciones para reducir la ICP en el grupo de la craneotomía. Además, los pacientes de este grupo tenían una ICP media significativamente menor y una estancia en la UCI significativamente más corta que los tratados con tratamiento médico. Sin embargo, la escala evolutiva de Glasgow ampliada a los seis meses mostró peores resultados en el grupo de la craneotomía (mediana de puntuación, 3 frente a 4; odds ratio de peor resultado con la craneotomía, 1.84; intervalo de confianza al 95%, 1.05–3.24; p = .03). Este peor resultado se mantuvo tras ajustar en función de covariables especificadas previamente. El procedimiento de craneotomía confirió un mayor riesgo de resultados desfavorables (OR, 2.21; IC al 95%, 1.14–4.26; p = .02). Murieron el 19% del grupo de la craneotomía y el 18% del grupo del tratamiento médico. Se presentaron más complicaciones médicas o quirúrgicas en el grupo de la craneotomía (37% frente a 17%) y también fue más frecuente la hidrocefalia en ese grupo (10% frente a 1%).

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