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Durante mucho tiempo ha sido objeto de debate el beneficio relativo de la anticoagulación terapéutica en pacientes con reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Los datos disponibles hasta la fecha se han visto limitados por factores de confusión, como fibrilación auricular y valvulopatías, así como por el pequeño tamaño de las muestras de estudio, con la consecuente limitación en la potencia del análisis. Los criterios de inclusión y el gran tamaño de la muestra de un estudio aleatorizado multinacional, con doble enmascaramiento y doble simulación eliminaron esas limitaciones en su examen de la eficacia y seguridad relativas de la warfarina y el ácido acetilsalicílico en pacientes con reducción de la fracción de eyección en ausencia de otras indicaciones mayores de anticoagulación (Homma et al., 2012).

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Para ser candidatos a la inclusión, los pacientes tenían que mantenerse en ritmo sinusal, con una fracción de eyección no mayor del 35% en los 3 meses previos a la aleatorización. Se excluyó del estudio a los pacientes con una indicación de warfarina o de ácido acetilsalicílico, o con un importante riesgo conocido de episodios cardioembólicos (p. ej., fibrilación auricular, válvulas mecánicas, trombo intracardiaco móvil o pedunculado o endocarditis). Los pacientes con clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA) no podían suponer más del 20% de la población incluida. Aunque eran candidatos los pacientes con cualquier clase de la NYHA, se excluyó a aquellos que presentaran un índice de Rankin modificado mayor de 4. El criterio primario de valoración fue el compuesto de hemorragia intracerebral, ictus isquémico o mortalidad por cualquier causa. Se onsideraron hemorragias importantes las hemorragias intracerebral, subdural, epidural, subaracnoidea, espinal intramedular o retiniana, así como cualquier hemorragia que produjera una reducción de la hemoglobina mayor de 2 g/dL en 48 horas o que requiriera hospitalización, intervención quirúrgica o transfusión de al menos 2 unidades de sangre.

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Se incluyó en el estudio a 2305 pacientes. Se conoció el estado de supervivencia final en el 97%, con un seguimiento medio de 3.5 ± 1.8 años. Los pacientes no recibieron la medicación asignada durante el 34% del tiempo total de seguimiento en el grupo de la warfarina y en el 32% del tiempo total de seguimiento en el del ácido acetilsalicílico. En el grupo de la warfarina, el índice internacional normalizado se mantuvo en intervalo terapéutico (2.0–3.5) durante el 62.6% del seguimiento y fue subterapéutico durante el 27.1%. El criterio primario de valoración se registró en el 27% de los pacientes, a un ritmo de 7.47 episodios por 100 años-paciente en el grupo de la warfarina y de 7.93 episodios por 100 años-paciente en el del ácido acetilsalicílico, con un hazard ratio (HR) de 0.93 y un intervalo de confianza (IC) al 95% de 0.79–1.10 (p = .40]. En el análisis cronodependiente, este hazard ratio se redujo en un factor de 0.89 por año, alcanzando una significación límite a los 4 años (HR, 0.76; p = .04). La frecuencia de ictus isquémico fue significativamente menor con la warfarina ...

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