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Aunque la estenosis aórtica sintomática es una indicación reconocida para la sustitución de la válvula aórtica (AVR, del inglés aortic valve replacement), el tratamiento adecuado de los pacientes con estenosis aórtica grave pero asintomática sigue siendo objeto de debate. La reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo es una indicación de AVR en estos pacientes, pero interesa saber si los casos asintomáticos con función sistólica conservada podrían beneficiarse también de la AVR. Dada la reciente observación de que la hipertensión pulmonar (PHT, del inglés pulmonary hypertension) de esfuerzo es un factor pronóstico de reducción de la supervivencia sin episodios en pacientes con insuficiencia mitral, Lancellotti et al. (2012) postularon que también se podía usar la PHT de esfuerzo para identificar a pacientes asintomáticos con estenosis aórtica que se beneficiarían de una AVR temprana.

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Se examinó a 195 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave asintomática (área indexada de la válvula aórtica  <0.6 cm2/m2) y función sistólica ventricular izquierda conservada que fueron remitidos a la institución para una ecocardiografía de esfuerzo, y se excluyó a 90 de ellos: 45 por una respuesta anómala al ejercicio, 3 por cardiopatía valvular concomitante importante, 1 por neumopatía, 2 por fibrilación auricular, 4 por incapacidad para hacer ejercicio y 35 por imposibilidad para medir la presión sistólica en arteria pulmonar durante el ejercicio. En todos los casos, el protocolo de ejercicio consistió en una prueba máxima en bicicleta, graduada (aumentando 25 W cada 2 minutos) y limitada por los síntomas, realizada en una mesa basculante en posición semisupina. Se definió PHT como una presión sistólica en arteria pulmonar mayor de 50 mmHg en reposo o de 60 mmHg con ejercicio (PHT de esfuerzo); se asumió que la presión de la aurícula derecha era constante. No se administraron beta bloqueantes durante las 24 horas previas al test de esfuerzo, pero sí se administraron otros fármacos según la rutina del paciente. Se realizó el seguimiento mediante entrevistas estandarizadas al paciente, a su médico o a su familiar más cercano a intervalos de 6 a 12 meses, durante una mediana de 16 meses (intervalo de 2–48 meses). El criterio de valoración clínica combinado fue la muerte de causa cardiovascular o la necesidad de AVR debida a la presencia de síntomas o a la reducción de la función sistólica.

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De los pacientes estudiados, 6% presentaron PHT en reposo y 55% con el ejercicio; todos los casos de PHT en reposo cumplieron también los criterios de PHT de esfuerzo. La PHT de esfuerzo fue más frecuente en varones y en pacientes con menor frecuencia cardiaca en reposo, sin que se observaran otras diferencias clínicas o demográficas. El 53% de los pacientes alcanzaron el criterio de valoración compuesto durante el seguimiento, con tasas de supervivencia sin episodios de 72 ± 4% al año, de 50 ± 5% a los 2 años y de 34 ± 6% a los 3 años. La PHT en reposo no se asoció a un aumento de los episodios cardiacos (p...

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