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Se ha demostrado en muchos estudios que la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico carece de ventajas sobre el uso de cualquiera de ellos por separado en la prevención secundaria del ictus. Además de su falta de eficacia, se ha demostrado repetidamente un aumento del riesgo de hemorragia. Sin embargo, los pacientes con ictus menor o accidente isquémico transitorio (TIA, del inglés transient ischemic attack) tienen, probablemente, un área de infarto menor, lo que reduce el riesgo de hemorragia, y también un riesgo elevado de episodios isquémicos recurrentes a corto plazo. Por consiguiente, Wang et al. (2013) se propusieron determinar la eficacia y la seguridad de una breve tanda de tratamiento combinado con clopidogrel y ácido acetilsalicílico en pacientes con ictus menor o TIA.

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Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, comparativo con placebo y doble enmascaramiento de 5170 pacientes en múltiples centros de China. La inclusión se realizó en las 24 primeras horas de sufrir un TIA de riesgo moderado a elevado (puntuación ABCD2 ≥ 4) o un ictus menor (puntuación NIHSS ≤ 3). Se administró a todos los pacientes ácido acetilsalicílico, sin enmascaramiento, a dosis entre 75 y 300 mg, según la preferencia del médico responsable del tratamiento. Además, se distribuyó de manera aleatorizada a los pacientes para que recibieran placebo o clopidogrel a un dosis de carga de 300 mg, seguida de 75 mg al día durante 90 días. Los candidatos eran mayores de 40 años y se les excluía si tenían antecedentes de hemorragia intracerebral, encefalopatía mayor no isquémica, síntomas visuales aislados o vértigo aislado, indicación clara de anticoagulación (p. ej., fibrilación auricular) o existía una contraindicación al uso de los fármacos del estudio. El criterio primario de valoración fue el ictus (isquémico o hemorrágico) a los 90 días.

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La mediana de edad de los pacientes incluidos fue 62 años, y el 66% eran varones. La mediana del tiempo transcurrido desde el comienzo del TIA o del ictus menor hasta la aleatorización fue 13 horas. Al examinar el criterio primario de valoración a los 90 días, se constató ictus en el 8.2% del grupo de clopidogrel y ácido acetilsalicílico y en el 11.7% del grupo de ácido acetilsalicílico solo [hazard ratio (HR), 0.68; intervalo de confianza (IC) al 95%, 0.57–0.81; p < .001]. En el 5.2% de los pacientes del grupo del tratamiento combinado y en el 6.8% de los que solo tomaban ácido acetilsalicílico se produjo un ictus letal o incapacitante (HR, 0.75; IC al 95%, 0.60–0.94; p = .01). El ictus hemorrágico fue raro, solo se produjo en 8 pacientes de cada grupo. La frecuencia de un criterio de valoración combinado de episodios vasculares recurrentes que incluyera infarto de miocardio y muerte vascular, además de ictus, también fue significativamente menor en el grupo del tratamiento combinado.

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En el 0.3% de cada uno de los grupos se produjo hemorragia moderada o grave (p = .73). La tasa de episodios hemorrágicos de cualquier tipo, incluyendo los menores, fue 2.3% en el grupo del tratamiento combinado y 1.6% en el del ácido acetilsalicílico (HR, 1.41; IC al 95%, 0.95–2.10; p = .09). No se registraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a efectos adversos, graves o no.

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Este importante estudio establece un posible papel del tratamiento combinado con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en pacientes con ictus. Al usar la combinación brevemente (90 días) y solo en pacientes con bajo riesgo de conversión hemorrágica (ictus ...

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