Capítulo 18: Trastornos ginecológicos

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN PREMENOPÁUSICAS

Generalidades

La pérdida menstrual normal de sangre dura cinco días en promedio (límites, dos a siete días), con un volumen medio de 40 ml. La menorragia se define como la expulsión de > 80 ml de sangre por ciclo y a menudo produce anemia. La metrorragia se define como el sangrado que se presenta entre un periodo menstrual y otro. La polimenorrea es la expulsión de sangre observada con una frecuencia > 21 días; y la oligomenorrea es el sangrado que ocurre con una frecuencia > 35 días.

La International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) usa un sistema de clasificación conocido por el acrónimo PALM-COEIN y no utiliza el término “hemorragia uterina disfuncional”. En su lugar, AUB es la expresión general que describe las características de la expulsión de sangre (es decir, abundante, leve, menstrual, intermenstrual) y su origen (P, pólipo; A, adenomiosis; L, leiomioma; M, tumor maligno e hiperplasia; C, coagulopatía; O, disfunción ovulatoria; E, endometrial; I, yatrógena, y N, no clasificada). En las adolescentes, la AUB es consecuencia casi siempre de anovulación persistente por inmadurez del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico y representa un proceso fisiológico normal. En la adolescencia, una vez que se establece en forma regular y constante la menstruación, el factor causal de AUB es en muchos de los casos ovulatorio (AUB-O). En mujeres de 19 a 39 años, la AUB es efecto común del embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, consumo de anticonceptivos hormonales o hiperplasia endometrial.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Por lo regular, el diagnóstico depende de los factores siguientes: 1) descripción precisa de la duración y el volumen sanguíneo, dolor acompañante y relación con el último periodo menstrual (LMP, last menstrual period) y como indicadores útiles figuran la presencia de coágulos sanguíneos o la incomodidad causada por el sangrado; 2) antecedentes de enfermedades, infecciones sistémicas recientes, hospitalizaciones o cambios ponderales; 3) antecedentes farmacológicos o remedios herbales que pueden ocasionar AUB; 4) antecedente de coagulopatías en la paciente o familiares; 5) datos de exploración física en busca de signos generales de peso excesivo, signos de síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovary syndrome), tiroidopatías o resistencia a la insulina, y 6) tacto ginecológico para reconocer lesiones de vulva, vagina o cuello uterino; embarazo, miomas uterinos, masas en anexos, adenomiosis o infección.

B. Datos de laboratorios

Es importante solicitar biometría completa y una prueba de em-barazo, además de estudios de función tiroidea. En el caso de adolescentes con sangrado menstrual abundante y mujeres adultas con antecedentes positivos en la detección sistemática, deben considerarse estudios de coagulación porque hasta 18% de las pacientes con menorragia intensa puede sufrir una coagulopatía. También es necesario obtener muestras del cuello uterino para estudios citológicos y cultivo.

C. Estudios imagenológicos

La ecografía puede ser útil para valorar el espesor del endometrio y diagnosticar embarazo intrauterino o ectópico, o bien masas en anexos. Es posible recurrir a la ecohisterografía o la histeroscopia para identificar pólipos endometriales o miomas subserosos. La resonancia magnética no es una modalidad primaria para detectar AUB pero puede delinear de manera definitiva miomas submucosos y diagnosticar adenomiosis.

D. Biopsia de cuello uterino y endometrio

La función principal de las muestras de endometrio consiste en determinar si existen carcinomas o lesiones premalignas, al margen de que pueden reconocerse otras alteraciones vinculadas con la pérdida hemática. En el cuadro 18-1 se describen métodos de obtención de muestras y otras técnicas diagnósticas en ginecología. Con éstas se identifican pólipos, hiperplasia endometrial y miomas submucosos. Las muestras de endometrio deben obtenerse en mujeres > 45 años con AUB o personas de menor edad con antecedentes de exposición a estrógenos no antagonizados o ineficacia de medidas médicas y AUB persistente. Si las alteraciones en el frotis de Papanicolaou lo justifican o se identifica una lesión cervicouterina manifiesta, casi siempre conviene obtener muestras de biopsia orientadas por colposcopia y legrado endocervical.

Tratamiento

Las mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal (AUB) tienen por lo regular miomas submucosos, infección, inicio de aborto, trombofilias o neoplasias pélvicas. Estas pacientes se identifican por medio de anamnesis, exploración física, datos de laboratorio, estudios de imágenes y muestras endometriales y necesitan tratamiento definitivo. Resta un grupo grande de pacientes, la mayoría de las cuales padece metrorragia funcional (AUB-O).

Por lo general, la AUB-O puede tratarse de forma hormonal. Los progestágenos, que limitan y estabilizan el crecimiento endometrial, son casi siempre eficaces. En pacientes con hemorragia irregular o leve debe administrarse acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/día por vía oral, o acetato de noretindrona, 5 mg/día por vía oral, durante 10 días, después de lo cual se produce la hemorragia por privación (el denominado legrado médico). El tratamiento se repite durante varios ciclos con inicio en el día 15; puede reinstituirse si vuelve a presentarse la amenorrea o la hemorragia disfuncional. En caso de hemorragia activa se puede administrar cualquier combinación de anticonceptivos orales (con 30 a 35 μg de estradiol) cuatro veces al día durante uno o dos, seguido por dos píldoras al día hasta el quinto día y después una diaria hasta el vigésimo; tras la presentación de la hemorragia por privación se ingieren las píldoras con el esquema habitual durante tres ciclos. En casos de hemorragia abundante resistente al tratamiento puede utilizarse un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), como la leuprolida de depósito, 3.75 mg por vía intramuscular cada mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía intranasal dos veces al día, hasta por seis meses para crear una interrupción temporal de la menstruación por supresión ovárica. Estos tratamientos necesitan dos a cuatro semanas para regular la hipófisis de manera descendente y detener el sangrado no de forma aguda. En casos de hemorragia profusa que exige hospitalización, se pueden emplear estrógenos conjugados, 25 mg IV cada 4 h en tres o cuatro dosis, seguidos de estrógenos orales conjugados, 2.5 mg diarios, o etinilestradiol, 20 µg orales diarios durante tres semanas, con adición de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg orales diarios en los últimos 10 días del tratamiento, o un anticonceptivo oral combinado diario durante tres semanas. Esto engruesa el endometrio y detiene la hemorragia. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como naproxeno o ácido mefenámico, en las dosis antiinflamatorias habituales, reducen a menudo la pérdida sanguínea en la menorragia, incluida la relacionada con un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) de cobre.

Si la hormonoterapia no controla el sangrado anormal, se recurre a la histeroscopia con obtención de muestras de tejido o la ecohisterografía con infusión salina para valorar el útero en busca de lesiones estructurales (como pólipos o miomas submucosos) o neoplasias (como cáncer endometrial). En ausencia de alteraciones específicas, la hemorragia que no reacciona al tratamiento médico puede tratarse con ablación endometrial, IUD liberador de levonorgestrel o histerectomía. Aunque la histerectomía se practicaba con regularidad en el pasado para la hemorragia que no respondía al tratamiento médico, el bajo riesgo de complicaciones y los buenos resultados a corto plazo tanto de la ablación endometrial como del IUD liberador de levonorgestrel representan alternativas atractivas a la histerectomía. La ablación endometrial puede efectuarse a través del histeroscopio con fotocoagulación por láser o electrocauterio. Las técnicas más recientes sin histeroscopio incluyen ablación térmica con globo, crioablación, ablación térmica sin líquido, ablación por impedancia con radiofrecuencia bipolar y ablación con microondas. Estos últimos métodos están bien adaptados al tratamiento ambulatorio con anestesia local.

El IUD liberador de levonorgestrel disminuye de manera notoria la hemorragia menstrual y puede ser una buena alternativa a otros tratamientos. Sin embargo, aunque los resultados a corto plazo con la ablación endometrial y el IUD liberador de levonorgestrel son satisfactorios, a los cinco años después del procedimiento de ablación endometrial o la colocación del IUD hasta 40% de las mujeres se habrá sometido ya a procedimientos repetidos de ablación o histerectomía.

Cuándo referir

• Cuando la hemorragia no se detiene con el tratamiento de primera línea.

• Cuando se necesita la experiencia de un especialista para practicar un procedimiento quirúrgico.

Cuándo hospitalizar

Cuando la hemorragia no se controla con el tratamiento de primera línea o la paciente no mantiene la estabilidad hemodinámica.

HEMORRAGIA VAGINAL POSMENOPÁUSICA

Generalidades

La hemorragia vaginal que aparece seis meses o más después del término de la función menstrual debe estudiarse. Las causas más frecuentes son endometrio atrófico, proliferación o hiperplasia endometrial, cáncer endometrial o cervicouterino y administración de estrógenos, con o sin progestágenos agregados. Otras causas son vaginitis atrófica, traumatismos, pólipos endometriales, úlceras del cuello uterino por fricción relacionadas con el prolapso del útero y discrasias sanguíneas. La expulsión de cualquier volumen de sangre en una posmenopáusica es un episodio que debe investigarse siempre.

Diagnóstico

Debe realizarse una inspección de vulva y vagina en busca de zonas de hemorragia, úlceras o neoplasias, así como un frotis citológico del cuello uterino y la acumulación vaginal. Si se dispone de ella, debe utilizarse la ecografía transvaginal para medir el grosor del endometrio. Una cifra de 4 mm o menor indica escasa probabilidad de hiperplasia o cáncer endometrial; si el espesor es > 4 mm o se delinea una imagen heterogénea del endometrio, el médico debe dilucidar si el engrosamiento es global o focal. La ecohisterografía puede ayudar a efectuar la diferenciación. Si el engrosamiento es global, la biopsia de endometrio o la dilatación y legrado son apropiadas. Cuando es focal se deben obtener muestras guiadas por medio de histeroscopia.

Tratamiento

La hiperplasia endometrial simple necesita la administración cíclica de progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg/día por vía oral, o acetato de noretindrona, 5 mg/día, por vía oral), durante 21 o 30 días de cada mes y por tres meses. El uso de un sistema intrauterino de levonorgestrel también es una opción. Hay que volver a obtener una muestra si los síntomas recurren. Si se identifica hiperplasia del endometrio con una imagen atípica o un carcinoma endometrial, es necesaria la histerectomía.

Cuándo referir

• Se necesita personal especializado para realizar la ecografía.

• Se detecta hiperplasia endometrial compleja, con zonas atípicas.

• Cuando está indicada la histeroscopia.

SÍNDROME PREMENSTRUAL (TENSIÓN PREMENSTRUAL)

El síndrome premenstrual (PMS, premenstrual syndrome) consiste en un conjunto de síntomas físicos y emocionales molestos, variables y recurrentes, que se presentan en los cinco días anteriores al inicio de la menstruación y se resuelven unos cuatro días tras su aparición. El PMS afecta de manera intermitente a cerca del 40% de mujeres premenopáusicas, sobre todo de 25 a 40 años de edad. En casi 5 a 8% de las mujeres afectadas, el síndrome puede ser intenso. Si bien no todas las personas experimentan la totalidad de los síntomas o signos a la vez, muchas refieren distensión abdominal, dolor mamario, edema de tobillos, sensación de aumento de peso, trastornos cutáneos, irritabilidad, agresividad, depresión, imposibilidad para concentrarse, cambios de la libido, letargo y antojos. Cuando predominan los síntomas emocionales o los cambios del estado de ánimo, además de los síntomas físicos, y hay un deterioro funcional evidente, se aplica el término “trastorno disfórico premenstrual” (PMDD, premenstrual dysphoric disorder). La patogenia del PMS/PMDD aún se desconoce y los métodos terapéuticos actuales son en esencia empíricos. El médico debe ofrecer apoyo para los malestares tanto emocionales como físicos de la paciente. Esto incluye lo siguiente:

1. Realizar una valoración cuidadosa de la paciente, proporcionar comprensión y explicaciones y tranquilizarla.

2. Debe recomendarse a la paciente que anote todos los días los síntomas durante dos a tres meses (el denominado registro diario de la intensidad de los problemas) para valorar las fechas y las características de los síntomas. Si los síntomas aparecen a lo largo del mes, no tanto en las dos semanas anteriores a la menstruación, puede sufrir depresión u otros problemas emocionales además del PMS.

3. Para síntomas leves a moderados puede ser útil un programa de ejercicio aeróbico; reducción del consumo de cafeína, sal y alcohol; y aumento del calcio alimenticio (hasta 1 200 mg/día), vitamina D o magnesio y carbohidratos complejos en la dieta, aunque estas intervenciones no se han comprobado.

4. Los fármacos que anulan la ovulación, como los anticonceptivos hormonales, pueden atenuar los síntomas físicos. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la distribución de un anticonceptivo combinado oral que contiene el progestágeno drospirenona, con un intervalo de cuatro días en que no se ingiere, para el tratamiento de PMDD. Por medio de antiinflamatorios no esteroideos, como el ácido mefenámico en dosis de 500 mg orales tres veces al día, disminuye el número de los síntomas, pero no el dolor mamario. Cuando estos regímenes no surten efecto, puede suprimirse la función ovárica con dosis altas continuas de progestágenos (20 a 30 mg/día de acetato de medroxiprogesterona oral, 150 mg de DMPA por vía oral cada tres meses o un agonista de la GnRH, con tratamiento adyuvante, como estrógenos equinos conjugados, 0.625 mg orales al día con acetato de medroxiprogesterona, 2.5 a 5.0 mg orales al día).

5. Cuando predominan los trastornos del estado de ánimo, se ha demostrado que los inhibidores de la recaptación de serotonina (como la fluoxetina en dosis de 20 mg orales, ya sea a diario o sólo en los días con síntomas), son eficaces para aliviar la tensión, la irritabilidad y la disforia, con pocos efectos secundarios.

Los fármacos de primera línea comprenden antidepresivos serotonérgicos (citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina o venlafaxina). Son escasos los datos para recomendar el uso de complementos de calcio, vitaminas D y B₆. No hay pruebas suficientes en favor del tratamiento conductual cognitivo.

DISMENORREA

1. Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria es el dolor menstrual relacionado con los ciclos menstruales en ausencia de datos patológicos. El dolor suele iniciarse uno a dos años después de la menarquia y tornarse más intenso con el paso del tiempo. La frecuencia de esta afectación aumenta hasta la edad de 20 años y después decrece con la edad y de manera notoria con la paridad. Entre 50 y 75% de las mujeres se afecta en algún momento y 5 a 6% presenta dolor incapacitante.

Manifestaciones clínicas

La dismenorrea primaria es un dolor cólico pélvico bajo, en la línea media, que se irradia a la espalda o la cara interna de los muslos. Los cólicos pueden durar uno o más días y acompañarse de náusea, diarrea, cefalea y rubor. El dolor se produce por vasoconstricción, anoxia y contracciones uterinas sostenidas producto del efecto de las prostaglandinas. La exploración ginecológica es normal entre una menstruación y otra; cuando se realiza durante la menstruación produce molestias, pero no hay datos histopatológicos.

Tratamiento

En general, los AINE (ibuprofeno, cetoprofeno, ácido mefenámico, naproxeno) y el inhibidor de la ciclooxigenasa (COX)-2 celecoxib ofrecen resultados satisfactorios. Los fármacos se inician entre uno y dos días antes de la fecha de la siguiente menstruación. Los síntomas se pueden eliminar con anticonceptivos orales, acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada o un IUD liberador de levonorgestrel. Puede recurrirse al uso continuo de anticonceptivos orales para suprimir por completo la menstruación y prevenir la dismenorrea. Para las mujeres que no deseen usar la anticoncepción hormonal, otros tratamientos que han mostrado al menos algún beneficio incluyen la aplicación de calor local; tiamina en dosis de 100 mg orales al día; vitamina E, 200 unidades/día por vía oral desde dos días antes de la menstruación y durante los primeros tres del sangrado, y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta frecuencia.

2. Dismenorrea secundaria

La dismenorrea secundaria es el dolor menstrual que tiene una causa orgánica, en ocasiones en relación con endometriosis o fibroides uterinos. Inicia bastante después de la menarquia, algunas veces hasta el tercer o cuarto decenio de la vida.

Manifestaciones clínicas

En general, la anamnesis y la exploración física sugieren endometriosis o fibromas. Otras causas pueden ser enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease), miomas submucosos, adenomiosis, uso de IUD, estenosis con obstrucción del cuello uterino o un cuerno uterino ciego (raro).

Diagnóstico

Las imágenes pélvicas ayudan a detectar la presencia de fibromas uterinos y otras anomalías. La adenomiosis, que denota la presencia de islotes de tejido endometrial en el miometrio, se puede diagnosticar con ecografía o, de preferencia, con MRI. La estenosis cervicouterina puede ser consecuencia de aborto inducido y genera dolor cólico en la fecha calculada de la menstruación, pero sin expulsión de sangre; esto se puede curar con facilidad al introducir una sonda en la cavidad uterina después de practicar un bloqueo paracervical. La laparoscopia hace posible diagnosticar endometriosis u otros trastornos pélvicos que no se visualizan en los estudios de imágenes.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El estudio escandinavo de 30 años, llevado a cabo por una partera certificada, ha aportado pruebas concluyentes de que la píldora anticonceptiva por combinación alivia los síntomas de la dismenorrea. El uso periódico de analgésicos, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que se utilizan contra la dismenorrea primaria, puede ser beneficioso, y con los anticonceptivos orales se puede obtener alivio, en particular en la endometriosis. Para tratar esta última también son eficaces los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (véase más adelante), aunque su empleo a largo plazo se limita por el costo o los efectos secundarios. La adenomiosis puede mejorar con un sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel, embolización de la arteria uterina o métodos hormonales utilizados para tratar la endometriosis, pero la histerectomía es todavía la medida más adecuada en mujeres en quienes la maternidad no es una consideración.

B. Medidas quirúrgicas

Si la incapacidad es notoria o prolongada, está indicada una laparoscopia o una laparotomía exploradora. La operación definitiva depende del grado de discapacidad y los hallazgos quirúrgicos. Los fibromas uterinos se pueden extirpar o tratar con embolización de la arteria uterina. También se puede practicar histerectomía si han resultado ineficaces otros tratamientos, aunque es una técnica de último recurso.

Cuándo referir

• El tratamiento estándar no alivia el dolor.

• Se sospecha enfermedad pélvica, como endometriosis, leiomiomas o adenomiosis.

VAGINITIS

Generalidades

La inflamación y la infección de la vagina son problemas ginecológicos frecuentes, resultado de una diversidad de microorganismos patógenos, reacciones alérgicas a los anticonceptivos vaginales u otros productos, atrofia vaginal o la fricción durante el coito. El pH normal de la vagina es de 4.5 o menor y los microorganismos predominantes pertenecen al género Lactobacillus. Es posible que las mujeres preocupadas confundan las secreciones normales durante la fase media del ciclo o el embarazo con vaginitis.

Manifestaciones clínicas

Cuando la paciente tiene síntomas de irritación vaginal, dolor o secreción inusual o fétida, debe obtenerse una anamnesis exhaustiva y anotar el inicio del último periodo menstrual; actividad sexual reciente; uso de anticonceptivos, tampones o duchas; cambios recientes en fármacos o administración de antibióticos, y presencia de ardor vaginal, dolor, prurito o una secreción abundante inusual o fétida. La exploración física debe incluir inspección cuidadosa de la vulva y revisión con espéculo de la vagina y cuello uterino. Se toma una muestra de este último para cultivo en busca de gonococos y Chlamydia, si es aplicable. Se examina la muestra del exudado vaginal al microscopio con una gota de solución salina al 0.9% para identificar tricomonas o células guía de la vaginosis y con una gota de hidróxido de potasio al 10% para reconocer Candida. Debe cuantificarse el pH vaginal, que por lo general es > 4.5 en infecciones por tricomonas y en la vaginosis bacteriana. A continuación debe realizarse una exploración bimanual en busca de datos de infección pélvica. Se pueden practicar pruebas directas en el sitio de atención de la enferma, para identificar los tres microorganismos que causan vaginitis. Pueden ser útiles si no se dispone de microscopio o como un estudio confirmatorio de la revisión microscópica.

A. Candidosis vulvovaginal

El embarazo, la diabetes y el uso de antibióticos de amplio espectro o glucocorticoides predisponen a las mujeres a sufrir infecciones por Candida. El calor, la humedad y las ropas ajustadas también contribuyen al riesgo. Se presentan prurito, eritema vulvovaginal y una secreción blanquecina parecida al requesón, que no tiene mal olor (fig. 18-1). El examen al microscopio con adición de hidróxido de potasio al 10% muestra filamentos y esporas. Se pueden usar medios de cultivos de Nickerson si se sospecha Candida pero no está demostrada su presencia.

B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Este protozoario flagelado infecta la vagina, los conductos de las glándulas de Skene y la porción inferior del aparato urinario de las mujeres, así como el área baja del aparato genitourinario en varones. Se transmite con el coito. Se manifiesta con secreción maloliente, espumosa, de color amarillento verdoso y prurito, junto con eritema vaginal difuso y lesiones maculares rojas en el cuello uterino en casos graves (“en fresa”, fig. 18-2). En un preparado en fresco con solución salina se observan al microscopio patógenos móviles con flagelos.

C. Vaginosis bacteriana

Este trastorno se considera una enfermedad polimicrobiana que no se transmite de forma sexual. Un crecimiento excesivo de Gardnerella y otros microorganismos anaerobios se relaciona casi siempre con incremento de la producción de secreción fétida, sin vulvitis o vaginitis evidentes. La secreción es grisácea y a veces espumosa, con un pH de 5.0 a 5.5. Se percibe un olor a aminas o “pescado” si se alcaliniza la secreción con una gota de hidróxido de potasio al 10%. En el preparado en fresco con solución salina, las células epiteliales están cubiertas por bacterias a tal grado que sus bordes se pierden (células indicativas de vaginosis, fig. 18-3). Los cultivos vaginales en general no ayudan a establecer el diagnóstico.

Tratamiento

A. Candidosis vulvovaginal

Se dispone de diversos esquemas para tratar la candidosis vulvovaginal. Por lo general, las mujeres sin complicaciones responden a un esquema de uno a tres días con un derivado azólico tópico. Aquellas con infección complicada (que incluye cuatro o más crisis en un año, signos y síntomas intensos, especies distintas de C. albicans, diabetes descontrolada, infección por VIH, tratamiento con glucocorticoides o en embarazo) deben recibir un esquema tópico de siete a 14 días o dos dosis de fluconazol con tres días de intervalo. (Las embarazadas sólo deben usar derivados azólicos tópicos.) En caso de infecciones recurrentes no causadas por Candida, se logra una eficacia cercana al 70% con la inserción de una cápsula de gelatina en el interior de la vagina, con 600 mg de ácido bórico, una vez al día durante dos semanas. Si reaparece el trastorno conviene referir a la paciente con un especialista. Se considera que la candidosis vulvovaginal es repetitiva cuando se producen durante un año al menos cuatro episodios específicos.

1. Esquemas de dosis única—Los esquemas eficaces de una sola dosis incluyen miconazol (óvulo vaginal de 1 200 mg); tioconazol (crema al 6.5%, 5 g por vía vaginal); o butoconazol de liberación sostenida (crema al 2%, 5 g por vía vaginal) o fluconazol (150 mg en tableta oral).

2. Esquemas de tres días—Entre los regímenes eficaces de tres días se incluyen los de butoconazol (crema al 2%, 5 g por vía vaginal una vez al día), clotrimazol (crema al 2%, 5 g por vía vaginal una vez al día), terconazol (crema al 0.8%, 5 g, o un óvulo vaginal de 80 mg una vez al día) o miconazol (200 mg en óvulo vaginal una vez al día).

3. Esquemas de siete días—Clotrimazol (crema al 1%), miconazol (crema al 2%, 5 g, o supositorio vaginal de 100 mg) o terconazol (crema al 0.4%, 5 g); estos esquemas se administran una vez al día.

4. Esquema de 14 días—La nistatina (una tableta de 100 000 unidades al día por vía vaginal) constituye un régimen terapéutico eficaz.

5. Vulvovaginitis recurrente (tratamiento de sostén)—El clotrimazol (500 mg en óvulo vaginal una vez por semana, o crema, 200 mg dos veces por semana) o bien el fluconazol (100, 150 o 200 mg por vía oral una vez por semana) constituyen esquemas eficaces para tratamiento de sostén hasta por seis meses.

B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Se recomienda el tratamiento de ambos integrantes de la pareja en forma simultánea; se prescribe casi siempre metronidazol o tinidazol, 2 g orales en una sola dosis, o 500 mg orales cada 12 h durante siete días.

Si fracasa el régimen terapéutico sin una nueva exposición, debe repetirse el metronidazol, 500 mg cada 12 h durante siete días por vía oral, o tinidazol, 2 g orales en dosis única. Si ocurre otra vez el fracaso terapéutico, se administra metronidazol o tinidazol, 2 g por vía oral cada 24 h durante cinco días. Si esto no consigue erradicar los microorganismos, se puede indicar una prueba de susceptibilidad al metronidazol y tinidazol, que en Estados Unidos se solicita a los CDC al teléfono 404-718-4141 o en http://www.cdc.gov/std. Las mujeres infectadas con T. vaginalis tienen un riesgo alto de infección concurrente con otras enfermedades de transmisión sexual.

C. Vaginosis bacteriana

Los esquemas recomendados son metronidazol (500 mg cada 12 h durante siete días por vía oral); clindamicina en crema vaginal (al 2%, 5 g, cada 24 h durante siete días), o metronidazol en gel (al 0.75%, 5 g, cada 12 h durante cinco días). Otras opciones son clindamicina (300 mg orales cada 12 h durante siete días), óvulos de clindamicina (100 g intravaginales durante tres días al acostarse), tinidazol (2 g por vía oral una vez al día por tres días, o 1 g por vía oral una vez al día por siete días).

Los Centers for Disease Control and Prevention ofrecen un módulo de preparación útil para que los clínicos revisen las recomendaciones actuales para tratar la vaginitis. La educación continua de médicos y enfermeras, así como las unidades para tal fin, pueden consultarse en http://www2a.cdc.gov/stdtraining/self-study/vaginitis/default.htm

CONDILOMAS ACUMINADOS

Diversos tipos del virus del papiloma humano (HPV, human papilloma virus) ocasionan proliferaciones verrugosas en la vulva, el área perineal, las paredes de la vagina y el cuello uterino. El embarazo y la inmunodepresión son factores que favorecen su crecimiento. Hasta 90% de las verrugas genitales es efecto de los virus HPV 6 y 11. El empleo cada vez mayor de vacunas contra HPV debe llevar a la reducción del número de casos de esta enfermedad de transmisión sexual. Las lesiones vulvares pueden tener un aspecto verrugoso evidente o pueden diagnosticarse sólo por colposcopia después de la aplicación de ácido acético al 4% (vinagre), mediante la cual se observan papilas prominentes de color blanco. Las lesiones vaginales muestran hipertrofia difusa o un aspecto empedrado. Los tratamientos recomendados para las verrugas vulvares son resina de podofilina al 10 a 25% en tintura de benjuí (no debe usarse durante el embarazo o en lesiones sangrantes) o ácido tricloroacético o dicloroacético al 80 a 90%, aplicado de manera cuidadosa para evitar el contacto con la piel circundante. La extirpación quirúrgica puede realizarse mediante la escisión tangencial con tijera, escisión tangencial por afeitado, legrado o electroterapia. El dolor por el uso de los ácidos dicloroacético o tricloroacético puede atenuarse con la aplicación de una pasta de bicarbonato de sodio justo después del tratamiento. La resina de podofilina se puede lavar después de transcurridas 2 a 4 h. También son eficaces la congelación con nitrógeno líquido o una criosonda y electrocauterio. Los regímenes aplicados por la paciente, útiles cuando la lesión completa es accesible para ella, incluyen podofilox en solución o gel al 0.5%, imiquimod en crema al 5% o sinecatequinas en ungüento al 15%. Las verrugas vaginales pueden tratarse mediante crioterapia con nitrógeno líquido o ácido tricloroacético. Para algunas verrugas extensas se necesita tratamiento con láser de CO₂ bajo anestesia local o general.

PÓLIPOS CERVICOUTERINOS

Los pólipos cervicouterinos se presentan casi siempre después de la menarquia y en ocasiones se observan en posmenopáusicas. Se desconoce la causa, pero la inflamación puede tener cierta participación. Los principales síntomas son secreción y hemorragia vaginal anormal. Sin embargo, esta última no puede atribuirse a un pólipo endocervical sin biopsia del cuello uterino interno y el endometrio. Los pólipos son visibles a la exploración con espejo en el orificio cervicouterino.

Los pólipos cervicouterinos deben diferenciarse de las neoplasias polipoides del endometrio, los miomas pedunculados submucosos pequeños, los quistes de Naboth grandes y los pólipos endometriales. Los pólipos cervicouterinos rara vez contienen displasia (0.5%) o focos malignos (0.5%). Los pólipos asintomáticos en mujeres < 45 años pueden prescindir del tratamiento.

QUISTE Y ABSCESO DEL CONDUCTO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLIN

Los traumatismos o las infecciones pueden afectar el conducto de la glándula de Bartholin y provocar su obstrucción. Se impide el drenaje de la secreción y ello causa dolor, edema y formación de un absceso (fig. 18-4). La infección suele resolverse y el dolor desaparece, pero a menudo persiste la estenosis del orificio externo del conducto, lo que ocasiona distensión. La reinfección produce hipersensibilidad recurrente y más aumento del volumen del conducto.

Los principales síntomas son tumefacción dolorosa periódica en uno de los lados del introito y dispareunia. Una tumoración fluctuante de 1 a 4 cm de diámetro en la porción inferior de uno de los labios menores sugiere oclusión de un conducto de la glándula de Bartholin. La hipersensibilidad es prueba de infección activa.

La secreción o pus proveniente de la glándula deben someterse a cultivo para Chlamydia y otros microorganismos patógenos y debe administrarse el tratamiento correspondiente (cap. 33); son útiles las aplicaciones frecuentes de compresas húmedas. Si se presenta un absceso, las formas más sencillas de tratamiento son aspiración o incisión y drenaje, pero el problema puede recurrir. La marsupialización (en ausencia de absceso), la incisión y drenaje, junto con la inserción de un catéter de Word permanente, o el tratamiento con láser establecen una nueva abertura del conducto. Los antibióticos son innecesarios, a menos que haya celulitis. Un quiste asintomático no necesita tratamiento.

Cuándo referir

Está indicado el tratamiento quirúrgico (marsupialización).

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA (displasia del cuello uterino)

Generalidades

La unión escamocolumnar del cuello uterino es una zona de proliferación activa de células epidermoides. En la infancia, esta unión se localiza en la porción del cuello uterino expuesta a la vagina. En la pubertad, en virtud de la influencia hormonal y tal vez por los cambios del pH vaginal, el borde epidermoide del epitelio empieza a incrustarse en el epitelio columnar que tiene una sola célula de grosor, secretor de moco, y crea una zona de metaplasia (zona de transformación). Factores relacionados con el coito (véase la sección de Prevención más adelante) pueden ocasionar alteraciones celulares, que pueden precipitar con el tiempo la aparición de displasia o cáncer epidermoide. Hay grados variables de displasia (cuadro 18-2) definidos por el grado de atipia celular; todos los tipos deben ser objeto de observación y tratamiento si persisten o empeoran.

Manifestaciones clínicas

No hay síntomas o signos específicos de la neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN, cervical intraepithelial neoplasia). El diagnóstico preliminar se establece por medio de estudios citológicos de una población asintomática, sin cambios cervicouterinos macroscópicos visibles. Se debe obtener muestra para biopsia de todas las lesiones aparentes del cuello uterino (fig. 18-5).

Diagnóstico

A. Estudio citológico vaginal (prueba de Papanicolaou)

Conviene comenzar la detección desde los 21 años de edad. La recomendación de iniciar la detección a esta edad sin importar la edad de inicio de la actividad sexual se basa en parte en la incidencia muy baja de cáncer en mujeres muy jóvenes. A diferencia de la tasa elevada de infección con HPV en adolescentes que tienen actividad sexual, el cáncer cervicouterino invasor es muy raro en mujeres menores de 21 años de edad. La recomendación también se basa en la posibilidad de efectos secundarios relacionados con la vigilancia de mujeres jóvenes con resultados anormales en la citología de detección. La US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la detección de cáncer cervicouterino en mujeres de 21 a 65 años de edad mediante examen citológico (Papanicolaou) cada tres años o, para las mujeres de 30 a 65 años de edad que desean prolongar el intervalo de detección, detección con una combinación de citología y prueba de HPV cada cinco años. Los estudios de detección se pueden practicar con las técnicas citológicas en líquido o con las técnicas habituales. Algunas mujeres con factores de riesgo que las colocan en un nivel más alto de padecer neoplasia intraepitelial cervicouterina necesitan revisiones de detección más seguidas. Estos factores son infección con VIH, inmunodepresión, exposición a dietilestilbestrol intrauterino y tratamiento previo de CIN 2 o 3, o cáncer cervicouterino. La USPSTF desaconseja la detección de cáncer cervicouterino con prueba para HPV, sola o combinada con citología, en mujeres menores de 30 años; también desaconseja la detección de esta neoplasia maligna en mujeres mayores de 65 años de edad que mantuvieron una detección previa adecuada y no tienen un riesgo alto de padecer cáncer cervicouterino. Las directrices se han modificado para impedir el tratamiento y la vigilancia agresivos. Se cuenta con aplicaciones directas para que el clínico consulte las directrices terapéuticas para tratar los frotis anormales de Papanicolaou (http://www.imedicalapps.com/2013/04/cervical-cancer-screening-medical-app-asccp-obgyn-physicians/).

Las células exfoliadas son atraídas desde la zona de transformación del cuello uterino y pueden transferirse a una ampolleta de líquido conservador que se modifica en el laboratorio hasta generar una extensión para interpretación (la técnica basada en líquido) o se puede transferir de modo directo a la laminilla y fijarla por medio de una técnica convencional. La realización de la citología cervicouterina común exige evitar la contaminación con sangre, secreciones y lubricantes.

En los informes citológicos de laboratorio se pueden describir hallazgos en una de varias formas (cuadro 18-2). El sistema Bethesda utiliza los términos “células planas atípicas de importancia indeterminada” (ASC-US, atypical squamous cells of unknown significance) y “lesiones intraepiteliales epidermoides”, ya sea de baja (LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesions) o alta malignidad (HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesions). Con base en los resultados del estudio de Papanicolaou, los citopatólogos pueden recomendar una valoración médica o la realización de procedimientos diagnósticos complementarios y tratamiento de infecciones, además de realizar comentarios sobre factores que impiden una valoración adecuada de la muestra.

En la actualidad, la prueba para DNA de HPV se usa en la detección del cáncer cervicouterino como estudio para clasificar el riesgo de las mujeres ≥ 21 años de edad con diagnóstico citológico de ASC-US y en las pacientes posmenopáusicas con diagnóstico citológico de LSIL. Puede emplearse como complemento de la citología para la detección primaria en mujeres > 30 años. También se utiliza como estudio de vigilancia después de CIN 1 o resultados negativos en la colposcopia de pacientes con diagnóstico citológico previo de ASC-US, células epidermoides atípicas, cuando no es posible descartar una lesión de alta malignidad (ASC-H), LSIL o células glandulares atípicas, y para la vigilancia después del tratamiento de CIN 2 y CIN 3. La prueba de HPV no debe usarse en mujeres < 21 años; si se practica de manera inadvertida, el resultado positivo no debe influir en el tratamiento.

B. Colposcopia

Las mujeres con ASC-US y un resultado negativo para HPV pueden vigilarse una vez por año. Si el estudio de detección de HPV es positivo, debe realizarse colposcopia. Si no se dispone de la detección de HPV, debe repetirse la citología a intervalos de cuatro a seis meses hasta obtener dos estudios consecutivos normales o referir directamente a la paciente para colposcopia. Todas las enfermas con lesiones intraepiteliales epidermoides (SIL, squamous intraepithelial lesions) o células glandulares atípicas deben someterse a colposcopia. La observación del cuello uterino con aumento de 10 a 20× permite valorar el tamaño y los bordes de una zona de transformación anormal y determinar su extensión hacia el conducto endocervical. La aplicación de ácido acético al 3 a 5% (vinagre) disuelve el moco y su acción secante acentúa el contraste entre el epitelio plano con actividad proliferativa y el normal. Los cambios anormales incluyen placas blancas y atipias vasculares, que indican zonas con la máxima actividad celular.

C. Biopsia

La biopsia en sacabocados dirigida por colposcopia y el legrado endocervical son procedimientos de consultorio. Si no se dispone de colposcopia, se puede valorar el cuello uterino de aspecto normal cubierto de células atípicas mediante legrado endocervical y múltiples biopsias en sacabocados del epitelio plano que no se tiñe, o biopsias de cada cuadrante del cuello uterino. Los datos tanto de la biopsia cervicouterina como del legrado endocervical son importantes para decidir el tratamiento.

Prevención

La infección del cuello uterino por HPV se vincula con un alto porcentaje de displasias y neoplasias malignas en ese sitio. Hay más de 70 subtipos de HPV reconocidos, de los que los tipos 6 y 11 tienden a causar verrugas genitales y displasia leve, en tanto que los tipos 16, 18, 31 y otros provocan cambios celulares más notorios. En Estados Unidos, la FDA aprobó el empleo de dos vacunas para evitar el cáncer cervicouterino y los precánceres vaginal y vulvar causados por los tipos 16 y 18 de HPV y así proteger contra lesiones de baja malignidad y precancerosas causadas por ambos tipos de HPV. Con la vacuna bivalente se obtiene protección contra estos dos tipos de HPV. También se induce protección con la vacuna cuadrivalente de partículas viriformes HPV 6/11/16/18 L1 y se utiliza contra las verrugas genitales producidas por los tipos 6 y 11 de HPV. Se recomienda aplicar la vacuna cuadrivalente en todas las niñas y mujeres de nueve a 26 años; con ambas se obtiene protección parcial contra otros tipos de HPV que provocan cerca del 30% de las neoplasias cervicouterinas. En Estados Unidos ha disminuido al parecer la prevalencia de HPV en adolescentes del género femenino, a pesar del uso relativamente bajo de las vacunas contra HPV. Con ninguna de las vacunas se logra protección completa contra todos los tipos de HPV carcinógenos, por lo que todas las mujeres deben someterse en forma periódica a estudio citológico de detección, como se describió en párrafos anteriores. Además de la vacunación, las medidas para prevenir el cáncer cervicouterino incluyen detección citológica periódica para identificar anomalías, limitación del número de parejas sexuales, uso de diafragma o condón durante el coito e interrupción del tabaquismo o la exposición secundaria al humo (tabaquismo pasivo).

Tratamiento

El tratamiento varía con el grado y la extensión de la CIN. La obtención de muestras para biopsia siempre debe preceder al tratamiento.

A. Criocirugía

La práctica de congelamiento (criocirugía) es eficaz para las lesiones pequeñas no invasoras visibles en el cuello uterino sin extensión endocervical.

B. Láser de CO₂

Este método bien controlado reduce al mínimo la destrucción de los tejidos. Se dirige por colposcopia y es indispensable la capacitación especial. Se puede utilizar en lesiones visibles grandes. La práctica actual comprende la evaporación de la zona de transformación del cuello uterino y de los 5 a 7 mm distales del conducto endocervical.

C. Resección con asa

Cuando la CIN puede verse por completo y con claridad, se puede emplear un asa de alambre para una biopsia por escisión. Este método de consultorio llamado técnica de ablación electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) con anestesia local es rápido y no provoca complicaciones. Se realizan corte y hemostasia con un aparato de electrocirugía de bajo voltaje.

D. Conización del cuello uterino

La conización es la extirpación quirúrgica de toda la zona de transformación y del conducto endocervical. Debe reservarse para pacientes con displasia grave (CIN III) o cáncer in situ, en particular en aquellas personas con extensión endocervical. El procedimiento se puede llevar a cabo con bisturí, láser de CO₂, electrodo de aguja o escisión con asa grande.

E. Vigilancia

Puesto que son posibles las recurrencias, en especial en los primeros dos años después del tratamiento, y dado que la tasa de resultados negativos falsos de una sola prueba citológica cervicouterina es de 20%, es obligada la vigilancia estricta después de colposcopia y biopsia. Para la CIN II o III, el estudio citológico o la citología y colposcopia deben repetirse a intervalos de cuatro a seis meses hasta por dos años. Para la CIN I, el estudio citológico debe efectuarse a los seis y 12 meses, o bien puede indicarse una prueba para DNA de HPV a los 12 meses. Si el resultado es normal, puede reanudarse la detección citológica sistemática.

Cuándo referir

• Las pacientes con CIN II/III deben referirse con un colposcopista experto.

• Las mujeres que necesitan biopsia por conización deben referirse con un ginecólogo.

CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO

Las American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Guidelines para la detección sistemática del cáncer cervicouterino y el tratamiento de alteraciones en las extensiones de Papanicolaou se pueden comprar en línea (http://www.imedicalapps.com/2013/04/cervical-cancer-screening-medical-app-asccp-obgyn-physicians/).

Generalidades

El cáncer cervicouterino ocupa el tercer lugar en frecuencia mundial y es la causa principal de muertes por neoplasias en mujeres en países en desarrollo. Se lo puede considerar una enfermedad de transmisión sexual. El cáncer del epitelio plano y el adenocarcinoma del cuello uterino están vinculados en su origen con la infección por HPV, en particular los tipos 16 y 18. Las mujeres infectadas con VIH están expuestas a un mayor riesgo de infección por HPV y CIN. Al parecer intervienen el tabaquismo y quizá factores alimentarios como la disminución de la vitamina A circulante. El carcinoma epidermoide (SCC, squamous cell carcinoma) representa 80% de los cánceres cervicouterinos, en tanto que el adenocarcinoma comprende 15% y el llamado carcinoma adenoepidermoide 3 a 5%; son raros los carcinomas neuroendocrinos o microcíticos.

El SCC aparece por primera vez en las capas intraepiteliales (etapa preinvasora o carcinoma in situ). El cáncer preinvasor (CIN III) es una entidad diagnóstica frecuente en mujeres de 25 a 40 años. Se necesitan dos a 10 años para que la tumoración penetre la membrana basal e invada los tejidos. La mortalidad por cáncer cervicouterino ha disminuido de manera uniforme por la mayor frecuencia de aplicación de técnicas de detección sistemática y mejoría del tratamiento. El índice de supervivencia a cinco años varía de 63% para el cáncer cervicouterino en etapa II a 15% para el de etapa IV.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los signos más frecuentes son metrorragia, el manchado poscoital y la ulceración del cuello uterino. La disfunción vesical y rectal o la presencia de fístulas y dolor son síntomas tardíos.

B. Biopsia cervicouterina y legrado endocervical o conización

Estos procedimientos constituyen pasos necesarios para determinar la extensión y profundidad de invasión del cáncer después de un estudio de Papanicolaou positivo. Incluso si el frotis es positivo, el tratamiento nunca se justifica antes de establecer el diagnóstico definitivo mediante biopsia.

C. “Estadificación” o determinación de la diseminación macroscópica del cáncer cervicouterino

La estadificación del cáncer cervicouterino invasor se realiza mediante la valoración clínica, casi siempre bajo anestesia. Otros estudios, como ecografía, tomografía computarizada, MRI, linfangiografía, laparoscopia y aspiración con aguja fina ayudan a planear el tratamiento.

Complicaciones

Se identifican metástasis a ganglios linfáticos regionales cada vez con mayor frecuencia de las etapas I a IV. Hay extensión paracervical en todas direcciones a partir del cuello uterino. Los uréteres se obstruyen a menudo a los lados del cuello uterino y causan hidrouréter e hidronefrosis y, en consecuencia, alteran la función renal. Casi dos tercios de las pacientes con carcinoma de cuello uterino sin tratamiento mueren por uremia cuando la obstrucción ureteral es bilateral. La lumbalgia, en la distribución del plexo lumbosacro, suele ser indicio de afectación neurológica. El edema macroscópico de las piernas puede indicar estasis vascular y linfática por el tumor.

Las fístulas vaginales al recto y las vías urinarias son complicaciones tardías graves. La hemorragia es la causa de la muerte en 10 a 20% de las pacientes con carcinoma invasor extenso.

Prevención

La vacunación puede evitar el cáncer cervicouterino causado por los tipos 16 y 18 de HPV y proteger contra las lesiones de baja malignidad y las precancerosas causadas por estos dos tipos (véase antes Neoplasia intraepitelial cervicouterina).

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

La hemorragia vaginal se origina por la ulceración macroscópica y la cavitación en el carcinoma cervicouterino de etapas II a IV. Por lo general, la ligadura y sutura del cuello uterino no son factibles, pero la ligadura de las arterias uterinas o hipogástricas puede salvar la vida cuando otras medidas fracasan. Una solución astringente hemostática, como la solución de Monsel o la acetona, es eficaz, si bien el esfacelo tardío puede ocasionar una hemorragia adicional. Los taponamientos vaginales húmedos son útiles. La radiación de urgencia controla casi siempre la hemorragia.

B. Medidas específicas

1. Carcinoma in situ (etapa 0)—En mujeres que han concluido su vida reproductiva, el tratamiento ideal es la histerectomía total. En quienes desean conservar el útero, las alternativas aceptables son la conización cervicouterina o la ablación de la lesión con crioterapia o láser. Es necesaria la vigilancia rigurosa con estudio de Papanicolaou cada tres meses durante un año y cada seis meses durante otro año después de crioterapia o láser.

2. Carcinoma invasor—El carcinoma microinvasor (etapa IA1) se trata con histerectomía extrafascial simple. Las neoplasias malignas en etapas IA2, IB1 y IIA pueden tratarse con histerectomía radical con radiación y quimioterapia concomitantes, o bien sólo con radiación más quimioterapia. Las mujeres con lesiones en estadio IB1 pueden ser elegibles para operaciones que permitan la reproducción, como la traquelectomía radical y la disección de ganglios linfáticos con conservación del útero y los ovarios. Las neoplasias malignas de estadios IB2, IIB, III y IV se tratan con radioterapia más quimioterapia.

Pronóstico

La tasa de supervivencia global a cinco años del carcinoma del cuello uterino en Estados Unidos es de 68% en mujeres caucásicas y de 55% en las de raza negra. Las tasas de supervivencia guardan una relación inversamente proporcional al estadio del cáncer: estadio 0, 99 a 100%; estadio IA, > 95%; estadio IB a IIA, 80 a 90%; estadio IIB, 65%; estadio III, 40%; y estadio IV, < 20%.

Cuándo referir

Todas las pacientes con carcinoma cervicouterino invasor (estadio IA o mayor) deben referirse con un ginecólogo oncólogo.

LEIOMIOMAS UTERINOS (tumores fibromatosos)

Generalidades

Los leiomiomas uterinos constituyen la neoplasia benigna más frecuente del aparato genital femenino. Se trata de tumores uterinos bien definidos, redondos, firmes y a menudo múltiples, constituidos por músculo liso y tejido conjuntivo. Su clasificación más conveniente se determina por la localización anatómica: 1) intramurales, 2) submucosos, 3) subserosos, 4) intraligamentarios, 5) parasíticos (es decir, que derivan su riego sanguíneo de un órgano al que se adhieren) y 6) cervicouterinos. Un mioma submucoso puede tornarse pedunculado y descender por el cuello uterino hasta la vagina.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

En mujeres que no están embarazadas, los miomas suelen ser asintomáticos. Los dos síntomas más frecuentes de leiomiomas uterinos por los que las pacientes buscan tratamiento son la hemorragia uterina anormal y la sensación de presión pélvica. En ocasiones, los miomas experimentan degeneración, que causa dolor intenso. El riesgo de aborto espontáneo aumenta si el mioma deforma en grado notable la cavidad uterina. Los fibromas rara vez causan infecundidad, al bloquear las trompas de ambos lados. Más a menudo provocan aborto espontáneo y complicaciones gravídicas, como parto y expulsión prematuros y también presentaciones anormales.

B. Datos de laboratorio

La pérdida sanguínea puede ocasionar anemia ferropénica; en casos raros hay policitemia, quizás como resultado de la producción de eritropoyetina por los miomas.

C. Estudios de imagen

La ecografía confirma la presencia de miomas uterinos y puede usarse de manera secuencial para vigilar su crecimiento. Es importante la ecografía cuando se vigilan miomas subserosos múltiples o pedunculados para descartar tumores ováricos. Las MRI pueden definir con precisión miomas submucosos e intramurales. La histerografía o histeroscopia también pueden confirmar miomas cervicouterinos o submucosos.

Diagnóstico diferencial

El crecimiento miomatoso irregular del útero debe diferenciarse de uno similar pero simétrico que se presenta con el embarazo o la adenomiosis. Los miomas subserosos deben distinguirse de los tumores ováricos. El leiomiosarcoma es un tumor infrecuente que se presenta en 0.5% de las mujeres operadas por miomas sintomáticos. Es muy raro antes de los 40 años de edad y aumenta su incidencia después.

Tratamiento

A. Medidas de urgencia

En ocasiones es necesaria la cirugía de urgencia por torsión aguda de un mioma pedunculado. Si la anemia es grave como consecuencia de sangrado menstrual abundante y prolongado, el tratamiento preoperatorio con acetato de medroxiprogesterona, 150 mg por vía intramuscular cada 28 días, o la administración de un agonista de la GnRH, como leuprolida de liberación prolongada, 3.75 mg intramuscular cada mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía intranasal dos veces al día, disminuyen o detienen la hemorragia. Se han utilizado también IUD que contienen levonorgestrel para reducir la pérdida hemática que surge con los fibromas, pero la colocación del dispositivo es más difícil en tales mujeres en términos técnicos. La única indicación de emergencia para practicar miomectomía durante el embarazo es la torsión. No es probable que esta cirugía provoque aborto.

B. Medidas específicas

Es importante explorar cada año a toda mujer que tiene miomas pequeños asintomáticos. La intervención operatoria se basa en los síntomas de la paciente y sus planes de fecundidad futura. Ya no se considera indicación para operar el tamaño del útero como factor único. Los miomas cervicouterinos que tienen más de 3 a 4 cm de diámetro o con pedículo y que sobresalen a través del cuello uterino deben extirparse porque a menudo ocasionan hemorragia, infecciones, se degeneran, y causan dolor y retención de orina. Los miomas submucosos pueden extirparse por histeroscopia y láser o instrumentos de resección.

Como el riesgo de complicaciones quirúrgicas aumenta con el tamaño de los miomas, es conveniente la disminución preoperatoria de su volumen. Los análogos de GnRH, como leuprolida de depósito, 3.75 mg intramusculares al mes, o nafarelina, 0.2 a 0.4 mg por vía intranasal cada 12 h, suelen usarse en el preoperatorio durante periodos de tres a cuatro meses para inducir un hipogonadismo reversible, que disminuye de manera temporal el tamaño de los miomas, impide que sigan su crecimiento y reduce la vascularidad circundante. Según algunos estudios, la administración de mifepristona en dosis pequeñas (5 a 10 mg/día) y otros moduladores selectivos de los receptores de progesterona es promisoria para el tratamiento médico a largo plazo de los miomas.

C. Medidas quirúrgicas

Las medidas quirúrgicas disponibles para el tratamiento de los miomas son miomectomía laparoscópica o abdominal e histerectomía total o subtotal abdominal, vaginal o asistida por laparoscopia. El tratamiento de elección para las mujeres que desean conservar la fecundidad es la miomectomía. La embolización de la arteria uterina es un tratamiento con penetración mínima contra algunos fibromas del útero. En esta técnica, el objetivo es bloquear los vasos que llevan sangre a los fibromas de tal modo que éstos disminuyan su volumen. Entre las intervenciones nuevas, aunque con menores pruebas acumuladas, figuran la ecografía enfocada de gran intensidad y orientada por resonancia magnética, la ablación por miólisis/radiofrecuencia y la oclusión de vasos uterinos por laparoscopia o por vía vaginal.

Pronóstico

El tratamiento quirúrgico es curativo. En mujeres que desean procrear con posterioridad se puede plantear la miomectomía, pero hay que orientarlas y señalarles que la reaparición del mioma es frecuente, las adherencias pélvicas en el posoperatorio pueden atenuar la fecundidad y algunas veces se necesita cesárea para el parto.

Cuándo referir

Debe consultarse a un ginecólogo para determinar el tratamiento de leiomiomas sintomáticos.

Cuándo hospitalizar

En los casos de abdomen agudo relacionado con un leiomioma infartado o hemorragia no controlada con medidas ambulatorias.

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Generalidades

El adenocarcinoma de endometrio es el segundo cáncer más frecuente del aparato genital femenino. Se desarrolla más a menudo en mujeres de 50 a 70 años de edad. También son factores de riesgo la obesidad, nuliparidad, diabetes, ovarios poliquísticos con anovulación prolongada, tratamiento con estrógenos sin oposición con progestágenos y consumo generalizado de tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama. Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de colon (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, síndrome de Lynch) tienen un riesgo muy alto y la incidencia durante toda la vida es hasta de 30%.

La hemorragia anormal es el signo de presentación en 90% de los casos. Toda hemorragia en posmenopáusicas obliga a su investigación. El dolor suele presentarse en fases tardías de la enfermedad, con metástasis o infección.

El estudio de Papanicolaou del cuello uterino muestra en ocasiones células endometriales atípicas, pero no constituyen un recurso diagnóstico sensible. Las biopsias endocervical y endometrial representan el único medio diagnóstico confiable. La histeroscopia simultánea es de gran utilidad para ubicar pólipos u otras lesiones dentro de la cavidad uterina. Se puede solicitar ecografía vaginal para determinar el grosor del endometrio como índice de hipertrofia y un posible cambio neoplásico. Reconocer una capa endometrial delgada en la ecografía es útil en casos en que se obtiene poco tejido a través de la biopsia de endometrio.

Es importante la valoración histopatológica para la diferenciación de las hiperplasias, que muchas veces se pueden tratar con progestágenos orales cíclicos.

Prevención

La biopsia endometrial pronta en pacientes que refieren sangrado menstrual anormal o hemorragia uterina posmenopáusica revela muchos casos incipientes, así como clínicos, de cáncer endometrial. Las mujeres más jóvenes con anovulación crónica tienen riesgo de sufrir hiperplasia endometrial y cáncer endometrial subsiguiente. Se puede reducir el riesgo de hiperplasia casi por completo con el uso de anticonceptivos orales o tratamiento cíclico con progestágenos.

Estadificación

La clasificación por estadios y el pronóstico se basan sólo en la valoración quirúrgica y patológica. Para determinar la extensión de la enfermedad y su tratamiento apropiado pueden ser de utilidad la exploración con anestesia, la obtención de muestras endometriales y endocervicales, radiografía de tórax, urografía intravenosa, cistoscopia, sigmoidoscopia, ecografía transvaginal y MRI.

Tratamiento

El tratamiento consta de histerectomía total y salpingooforectomía bilateral. Se toma de manera sistemática material peritoneal para estudio citológico y se pueden obtener biopsias de ganglios linfáticos. Si hay invasión profunda del miometrio o si la biopsia de los ganglios linfáticos arroja resultados positivos para el tumor, está indicada la radiación posoperatoria. Se hallan en curso algunas investigaciones comparativas con asignación al azar en las que se explora la utilidad de la quimioterapia complementaria posquirúrgica, sola o con radiación. En un protocolo se identificó una prolongación pequeña de la supervivencia con la quimioterapia sola, en comparación con la radiación sola de todo el abdomen, en mujeres en estadios III a IV de la enfermedad. Se puede lograr la paliación del adenocarcinoma endometrial avanzado o metastásico con dosis altas de progestágenos, por ejemplo medroxiprogesterona, 400 mg intramusculares cada semana, o acetato de megestrol, 80 a 160 mg al día por vía oral.

Pronóstico

Con el diagnóstico y el tratamiento oportunos, la supervivencia general a cinco años es de 80 a 85%. En la enfermedad en etapa I, la profundidad de invasión miometrial es el factor de predicción más sólido de la supervivencia, con cifras de 98% a los cinco años cuando la profundidad de invasión es < 66% y de 78% cuando la invasión es ≥ 66%.

Cuándo referir

Todas las mujeres con carcinoma endometrial deben referirse con un ginecólogo oncólogo.

CARCINOMA VULVAR

Generalidades

La mayor parte de las neoplasias malignas de vulva corresponde a lesiones epidermoides que las más de las veces se presentan en mujeres mayores de 50 años de edad. Se han identificado varios subtipos de HPV (en particular 16, 18 y 31) en algunas de las neoplasias malignas vulvares, no en todas. Cerca del 70 al 90% de las neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN, vulvar intraepithelial neoplasia) y 40 a 60% de las neoplasias malignas vulvares se relacionan con HPV. Como en las lesiones epidermoides del cuello uterino, se utiliza un sistema de clasificación por grados de la neoplasia intraepitelial vulvar, desde la displasia hasta el carcinoma in situ.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos vulvares benignos que deben excluirse en el diagnóstico del carcinoma vulvar incluyen lesiones granulomatosas crónicas (p. ej., linfogranuloma venéreo, sífilis), condilomas, hidradenoma o neurofibroma. Deben someterse a biopsia el liquen escleroso y otros cambios de leucoplasia relacionados en la piel. La posibilidad de que aparezca un cáncer vulvar superpuesto en una mujer con un trastorno epitelial no neoplásico (distrofia vulvar) es de 1 a 5%.

Diagnóstico

La biopsia es esencial para el diagnóstico de la neoplasia intraepitelial vulvar y de cáncer vulvar y debe realizarse en cualquier caso de lesión vulvar atípica localizada, incluidas las zonas blancas. En el consultorio y bajo anestesia local se pueden obtener múltiples muestras de piel en sacabocado y es preciso tener cuidado de incluir tejido de los bordes de cada lesión de la que se obtuvo una muestra. La colposcopia de vulva, vagina y cuello uterino puede reconocer zonas para obtener tejido de biopsia y planear así tratamientos posteriores.

Estadificación

Por lo general, el cáncer vulvar se disemina por extensión directa hacia la vagina, uretra, perineo y ano, con propagación intermitente a ganglios linfáticos inguinales y femorales. Casi nunca es necesaria la CT o MRI de la pelvis menor o el abdomen, salvo en casos avanzados para planificar las opciones terapéuticas.

Tratamiento

A. Medidas generales

Deben establecerse el diagnóstico y el tratamiento oportunos de las causas irritantes o de otras lesiones predisponentes, como el liquen escleroso y la VIN. Una combinación 7:3 de betametasona y crotamitón es en particular eficaz para el prurito. Después de una respuesta inicial, deben sustituirse los esteroides fluorados con hidrocortisona por su efecto de atrofia cutánea. Para el liquen escleroso, el tratamiento recomendado consiste en propionato de clobetasol en crema al 0.05% dos veces al día durante dos a tres semanas y después una vez al día hasta que se resuelvan los síntomas. Se puede aplicar una a tres veces por semana para tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

B. Medidas quirúrgicas

Se puede tratar la VIN de alta malignidad con diversos métodos, entre ellos quimioterapia tópica, ablación con láser, escisión local amplia, vulvectomía superficial y vulvectomía simple. El carcinoma basocelular invasor de la vulva, cuando es pequeño, debe extirparse con un borde amplio. Si la VIN es extensa o multicéntrica, tal vez se necesite tratamiento con láser o escisión quirúrgica superficial de la piel vulvar. De esa manera es posible conservar el clítoris y porciones no afectadas de la vulva.

El carcinoma invasor confinado a la vulva sin datos de diseminación a órganos adyacentes o ganglios linfáticos regionales se trata con resección local amplia y linfadenectomía inguinal, o sólo la primera cuando la invasión es < 1 mm. Para impedir las complicaciones de la linfadenectomía inguinal, en algunas directrices se recomienda obtener fragmentos del ganglio centinela en mujeres con cáncer vulvar en etapa inicial. Las pacientes con enfermedad más avanzada pueden recibir radiación preoperatoria, quimioterapia, o ambas.

Pronóstico

Los carcinomas basocelulares vulvares muy rara vez producen metástasis y el carcinoma in situ, por definición, no lo hace. Con una escisión adecuada, el pronóstico para ambas lesiones es excelente. Las pacientes con carcinoma epidermoide vulvar invasor de 2 cm de diámetro o menos, sin metástasis a ganglios linfáticos inguinales, tienen una posibilidad de 85 a 90% de supervivencia a cinco años. Si la lesión es > 2 cm y hay afectación de ganglios linfáticos, la posibilidad de supervivencia a cinco años es cercana al 40%.

Cuándo referir

Todas las pacientes con carcinoma vulvar invasor deben referirse con un ginecólogo oncólogo.

ENDOMETRIOSIS

Generalidades

La endometriosis es el crecimiento anormal del endometrio fuera del útero, en particular en las regiones en declive de la pelvis y los ovarios; sus manifestaciones principales son dolor crónico e infecundidad. Si bien la menstruación retrógrada es la causa aceptada de modo más generalizado, no se conocen del todo su patogenia y evolución natural. La prevalencia global en Estados Unidos es de 6 a 10% y cuatro a cinco veces mayor en mujeres estériles.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la endometriosis son variables e impredecibles, tanto en presentación como en evolución. Entre los síntomas bien reconocidos figuran dismenorrea, dolor pélvico crónico y dispareunia. No obstante, un número considerable de mujeres con endometriosis carece de síntomas y muchas de las que padecen tal trastorno tienen datos normales en el tacto ginecológico. A pesar de ello, en algunas pacientes este último identifica nódulos dolorosos en el fondo de saco o el tabique rectovaginal, retroversión uterina con menor movilidad del útero, dolor con el movimiento del cuello uterino, una masa o sensibilidad en los anexos.

Debe distinguirse entre endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica, neoplasias ováricas y miomas uterinos. La invasión intestinal por tejido endometrial puede dar origen a la presencia de sangre en las heces, que debe distinguirse de una neoplasia intestinal.

Los estudios de imagen tienen poco valor y sólo son útiles en presencia de una tumoración pélvica o en los anexos. La ecografía transvaginal es la modalidad de elección para detectar la presencia de endometriosis profunda en el recto o tabique rectovaginal, en tanto que la MRI debe reservarse para los casos dudosos de endometriosis rectovaginal o vesical. Al final, el diagnóstico definitivo de una endometriosis sólo se establece con las lesiones extirpadas durante la intervención quirúrgica.

Tratamiento

A. Tratamiento médico

Los diversos tratamientos hormonales son eficaces para aliviar el dolor vinculado con endometriosis. Pese a ello, no hay datos de que alguno de esos fármacos incremente la probabilidad de embarazo. Su uso preoperatorio es de valor dudoso para disminuir la dificultad de la operación. Casi todos estos regímenes terapéuticos se idearon para inhibir la ovulación durante cuatro a nueve meses y reducir las concentraciones hormonales, de tal modo que se impide la estimulación cíclica de los implantes endometriósicos y se induce su atrofia. No se ha definido con claridad la duración óptima del tratamiento; sus méritos relativos en términos de efectos secundarios, beneficios y riesgos a largo plazo muestran diferencias insignificantes cuando se comparan entre sí y, en casos leves, con placebo. Los regímenes médicos más utilizados son los siguientes:

1. Aunque no hay evidencia concluyente de que los AINE mejoren el dolor causado por la endometriosis, estos fármacos son opciones razonables en pacientes bien seleccionadas.

2. También pueden administrarse ciclos de anticonceptivos orales en dosis bajas; la supresión prolongada de la ovulación a menudo impide que se estimule más la endometriosis residual, sobre todo si se consumen después de alguno de los tratamientos mencionados. Puede administrarse cualquier combinación de anticonceptivos orales, el parche anticonceptivo o un anillo vaginal en forma continua durante seis a 12 meses. El sangrado intercurrente puede tratarse con estrógenos conjugados, 1.25 mg por vía oral al día durante una semana, o estradiol, 2 mg al día por vía oral por una semana.

3. Las progestinas, en particular el acetato de noretindrona y el DMPA subcutáneo, han recibido aprobación de la FDA para el tratamiento del dolor causado por endometriosis.

4. Los agonistas de la GnRH son muy eficaces para reducir los síndromes dolorosos por endometriosis. Sin embargo, no son mejores que otros métodos, como los anticonceptivos orales, para el tratamiento de primera línea. Los análogos de GnRH (como nafarelina en aerosol nasal, 0.2 a 0.4 mg dos veces al día, o acetato de leuprolida inyectable de acción prolongada, 3.75 mg al mes por vía intramuscular, administrados durante seis meses) suprimen la ovulación. Los efectos secundarios de síntomas vasomotores y desmineralización ósea pueden aliviarse con un tratamiento “agregado”, como estrógenos equinos conjugados, 0.625 mg, y noretindrona, 5 mg por vía oral al día.

5. El danazol es un fármaco androgénico que se ha usado en el tratamiento del dolor vinculado con endometriosis. Debe prescribirse durante cuatro a seis meses en la dosis más baja necesaria para suprimir la menstruación, casi siempre 200 a 400 mg por vía oral dos veces al día. Sin embargo, el danazol posee una incidencia alta de efectos secundarios androgénicos, que son más graves que los de otros fármacos disponibles, como disminución del tamaño de la mama, aumento de peso, acné e hirsutismo.

6. También se ha demostrado que el uso de progestina intrauterina con el sistema intrauterino de levonorgestrel es eficaz para mitigar el dolor pélvico relacionado con endometriosis y debe tratarse antes de la cirugía radical.

7. Se ha valorado el uso de inhibidores de aromatasa (como anastrozol o letrozol) en pacientes con dolor crónico resistente a otras formas de tratamiento médico o quirúrgico. Aunque es prometedor, no hay datos suficientes para recomendar su empleo habitual.

B. Medidas quirúrgicas

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis, en especial cuando es extensa, es eficaz para atenuar el dolor y favorecer la fecundidad. La ablación laparoscópica de implantes endometriósicos, junto con la de los nervios uterinos, disminuye de manera notoria el dolor. La ablación de los implantes y, de ser necesaria, la escisión de endometriomas ováricos, aumentan la fecundidad, aunque las tasas de embarazo subsiguientes guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Las mujeres con dolor incapacitante que ya no desean procrear se pueden tratar de manera definitiva con histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral. La sustitución hormonal puede indicarse en premenopáusicas para aliviar los síntomas vasomotores. Sin embargo, en ocasiones la enfermedad reaparece y con ella el dolor.

Pronóstico

Hay poca investigación sistemática sobre la evolución de la enfermedad o sobre la predicción de los resultados clínicos. El pronóstico para la función reproductiva en la endometriosis temprana o con avance moderado parece bueno con el tratamiento conservador. La histerectomía con salpingooforectomía bilateral a menudo se considera como tratamiento definitivo de la endometriosis acompañada de dolor pélvico resistente al tratamiento, tumoraciones en los anexos o múltiples procedimientos quirúrgicos conservadores previos. Sin embargo, es posible que los síntomas recurran, incluso después de la histerectomía y ooforectomía.

Cuándo referir

Referir con un ginecólogo para diagnóstico o tratamiento laparoscópicos.

Cuándo hospitalizar

Rara vez es necesario, excepto en caso de abdomen agudo secundario a rotura o hemorragia de un endometrioma.

PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS

Generalidades

El cistocele, rectocele y enterocele son hernias vaginales que suelen observarse en mujeres multíparas. El cistocele es una hernia de la pared vesical hacia la vagina, que causa plenitud anterior blanda del órgano. El cistocele puede acompañarse de uretrocele, que no es una hernia sino el deslizamiento de la uretra después de su desinserción de la sínfisis del pubis durante el parto. El rectocele es una herniación de la parte terminal del recto hacia la porción posterior de la vagina, que ocasiona una plenitud a manera de bolsa susceptible al colapso. El enterocele es una hernia de la cúpula vaginal que contiene intestino delgado, por lo general en la pared posterior de la vagina y es consecuencia de una profundización del fondo de saco de Douglas. Dos o los tres tipos de hernia pueden ocurrir en combinación. Los factores de riesgo son parto vaginal, predisposición genética, edad avanzada, cirugía pélvica previa, trastornos del tejido conjuntivo y elevación de la presión intraabdominal por obesidad o pujo relacionado con estreñimiento crónico o tos.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del prolapso de órganos pélvicos incluyen sensación de abultamiento o protrusión en la vagina, incontinencia urinaria o fecal, estreñimiento, sensación de vaciamiento vesical incompleto y dispareunia. Es probable que la causa del prolapso de órganos pélvicos, como el prolapso del útero, la cúpula vaginal y las paredes vaginales anterior o posterior, sea multifactorial.

Tratamiento

El tipo de tratamiento depende de la magnitud del prolapso, la edad de la paciente y su deseo de conservar la menstruación, y la posibilidad de concebir y el coito.

A. Medidas generales

Las medidas de soporte incluyen una dieta rica en fibra y laxantes para ayudar a aliviar el estreñimiento. En pacientes obesas es conveniente la pérdida de peso, evitar el pujo y no levantar objetos. El entrenamiento de los músculos pélvicos (ejercicios de Kegel) es una intervención sencilla sin penetración corporal que mejora la función pélvica y aporta un beneficio comprobado a las mujeres con síntomas urinarios y fecales, en particular la incontinencia. Los pesarios pueden reducir el cistocele, rectocele o enterocele y son útiles en mujeres que no desean someterse a cirugía o no son elegibles para la cirugía.

B. Medidas quirúrgicas

La técnica quirúrgica más practicada es la histerectomía vaginal o abdominal que concede atención también a restaurar el apoyo apical después de extraer el útero, incluidas suspensión por fijación uterosacra o sacroespinosa por vía vaginal o colpopexia sacra abdominal. La incontinencia de esfuerzo es frecuente después de métodos de suspensión de bóveda y por ello es necesario pensar en la realización de una técnica contra esta complicación. El uso de algunos materiales quirúrgicos en malla ha aumentado de manera sustancial desde el 2000, pero algunas recomendaciones de seguridad indican que debe tenerse mayor cautela con los materiales de este tipo. Si la mujer desea embarazarse, se puede efectuar el mismo método de suspensión vaginal sin histerectomía, aunque son escasos los datos de los resultados en el embarazo en cuanto al prolapso. En mujeres ancianas que no desean el coito, la colpocleisis, que es la obliteración parcial de la vagina, es una intervención quirúrgica eficaz y sencilla. La suspensión uterina con cervicocolpopexia sacroespinosa puede ser una medida eficaz en mujeres mayores que desean evitar la histerectomía sin perder la función coital.

Cuándo referir

• Referir con un uroginecólogo o ginecólogo para valorar la incontinencia.

• Referir si el tratamiento no quirúrgico no ofrece buenos resultados.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (salpingitis, endometritis)

Generalidades

La enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) es una infección polimicrobiana de la porción superior del aparato genital vinculada con los microorganismos de transmisión sexual N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como patógenos endógenos, que incluyen anaerobios, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos y estreptococos. Es muy frecuente en mujeres jóvenes, nulíparas, sexualmente activas con múltiples compañeros, y una causa grave de infecundidad y embarazo ectópico. Los anticonceptivos orales o métodos de barrera para la anticoncepción pueden proveer una buena protección.

La salpingitis tuberculosa es poco común en Estados Unidos, pero tiene mayor frecuencia en países en desarrollo; se caracteriza por dolor pélvico y tumoraciones irregulares en la pelvis que no responden a la antibioticoterapia. No se transmite de forma sexual.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica tienen dolor abdominal inferior, escalofrío y fiebre, trastornos menstruales, secreción cervicouterina purulenta y sensibilidad en el cuello uterino y anexos. El dolor en el cuadrante superior derecho (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis) sugiere perihepatitis relacionada. Sin embargo, el diagnóstico de PID se complica porque muchas mujeres tienen síntomas sutiles o leves que no se reconocen con facilidad como manifestaciones de PID, como hemorragia poscoital, polaquiuria o lumbalgia.

B. Criterios diagnósticos mínimos

En las mujeres que sufren sensibilidad con el movimiento del cuello uterino o de los anexos debe considerarse el diagnóstico de PID y tratarse con antibióticos, a menos que exista un diagnóstico alterno, como embarazo ectópico o apendicitis.

C. Criterios adicionales

Ningún dato de la anamnesis, la exploración física o los estudios de laboratorio es definitivo para identificar PID aguda. Pueden usarse los siguientes criterios para aumentar la especificidad del diagnóstico: 1) temperatura oral > 38.3°C; 2) secreción anormal cervicouterina o vaginal con leucocitos en el examen microscópico con solución salina (> 1 leucocito por célula epitelial); 3) aumento de la velocidad de eritrosedimentación; 4) incremento de la proteína C reactiva, y 5) comprobación de laboratorio de la infección cervicouterina por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Siempre debe solicitarse cultivo endocervical, pero el tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados.

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse apendicitis, embarazo ectópico, aborto séptico, quistes o tumores ováricos hemorrágicos o rotos, torsión de quiste ovárico, degeneración de un mioma y enteritis aguda. Es más probable que ocurra PID cuando hay antecedente de esta enfermedad, contacto sexual reciente o inicio reciente de la menstruación, presencia de dispositivo intrauterino o cuando la pareja tiene una infección de transmisión sexual. Es muy poco probable la PID aguda en ausencia de coito reciente. Debe realizarse una prueba de embarazo sensible para descartar un embarazo ectópico. La ecografía pélvica y vaginal ayuda a establecer el diagnóstico diferencial del embarazo ectópico mayor de seis semanas. A menudo se recurre a la laparoscopia para diagnosticar PID; es obligatoria si el diagnóstico no es seguro y cuando la paciente no responde a la antibioticoterapia después de 48 h. Debe visualizarse el apéndice durante la laparoscopia para descartar apendicitis. Muchas veces los cultivos que se obtienen al momento de la laparoscopia son específicos y útiles.

Tratamiento

A. Antibióticos

Es indispensable el tratamiento oportuno con antibióticos apropiados, eficaces contra N. gonorrhoeae, C. trachomatis y los microorganismos endógenos listados antes, para prevenir las secuelas a largo plazo. Debe explorarse y tratarse de modo correspondiente al compañero sexual. En la mayoría de las mujeres con enfermedad leve a moderada se obtienen buenos resultados con el tratamiento ambulatorio. El régimen ambulatorio recomendado es una sola dosis de cefoxitina, 2 g por vía intramuscular, con probenecid, 1 g por vía oral; doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día por 14 días, o ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, más doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día, durante 14 días. Es posible agregar 500 mg de metronidazol ingeridos dos veces al día durante 14 días a cualesquiera de los regímenes anteriores para tratar la vaginosis bacteriana que a menudo acompaña a la PID. Para pacientes con enfermedad grave o que cumplen otros criterios para hospitalización, se recomiendan dos regímenes. Uno consiste en cefotetán, 2 g por vía intravenosa cada 12 h, o cefoxitina, 2 g por vía IV cada 6 h, más doxiciclina, 100 mg orales o IV cada 12 h. El otro régimen recomendado incluye clindamicina, 900 mg IV cada 8 h, más gentamicina, una dosis de impregnación de 2 mg/kg IV o intramuscular, seguida de una dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 h (o en una sola dosis diaria de 3 a 5 mg/kg). Estos regímenes deben continuarse durante un mínimo de 24 h después de la mejoría clínica notoria. En tal situación, es preciso continuar el régimen por vía oral durante 14 días con 100 mg de doxiciclina ingeridos dos veces al día o 450 mg de clindamicina ingeridos cuatro veces al día. En caso de un absceso tuboovárico es preciso administrar clindamicina porque suministra una mayor protección contra anaerobios.

B. Medidas quirúrgicas

Algunos abscesos tuboováricos necesitan escisión quirúrgica o aspiración transcutánea o transvaginal. A menos que se sospeche rotura, debe instituirse el tratamiento con antibióticos en dosis alta en el hospital y vigilancia con ecografía. En 70% de los casos, los antibióticos son eficaces; en 30% hay una respuesta inadecuada en 48 a 72 h y es necesaria la intervención. Es aceptable la anexectomía unilateral para el absceso de un solo lado. Puede necesitarse histerectomía y salpingooforectomía bilateral ante las infecciones abrumadoras o en casos de enfermedad crónica con dolor pélvico resistente al tratamiento.

Pronóstico

A pesar del tratamiento, las secuelas a largo plazo, que incluyen crisis repetidas de infección, dolor pélvico crónico, dispareunia, embarazo ectópico o esterilidad, aparecen en 25% de las mujeres con enfermedad aguda. El riesgo de esterilidad aumenta con los episodios repetidos de salpingitis: se calcula en 10% después del primer episodio, 25% luego de un segundo y 50% tras el tercero.

Cuándo hospitalizar

Las siguientes pacientes con PID aguda deben hospitalizarse para administrar tratamiento antibiótico intravenoso:

• Individuos con absceso tuboovárico (observación directa en el hospital durante al menos 24 h antes de cambiar al tratamiento parenteral ambulatorio).

• Mujeres embarazadas.

• Paciente incapaz de seguir o tolerar un régimen ambulatorio.

• No hay respuesta clínica al tratamiento ambulatorio dentro de 72 h.

• Paciente grave, con náusea y vómito o fiebre alta.

• No puede descartarse otra urgencia quirúrgica, como la apendicitis.

CÁNCER Y TUMORES OVÁRICOS

Generalidades

Los tumores ováricos son frecuentes. La mayor parte es benigna, pero la principal causa de muerte por cáncer del aparato reproductor son los tumores ováricos malignos. La amplia variedad de tipos y patrones de los tumores ováricos se debe a la complejidad de la embriología ovárica y las diferencias de los tejidos de origen.

En mujeres sin antecedente familiar de cáncer ovárico, el riesgo a lo largo de la vida es de 1.6%, en tanto que aquellas con un familiar de primer grado afectada tienen 5% de riesgo durante la vida. Está demostrado que la detección por ecografía o marcador tumoral en mujeres con una o ninguna familiar en primer grado afectada no reduce la mortalidad por cáncer ovárico, y los riesgos derivados de los procedimientos quirúrgicos profilácticos innecesarios rebasan los beneficios en mujeres con riesgo bajo. Con dos o más familiares de primer grado afectadas, el riesgo es de 7%. Casi 3% de las personas con dos o más familiares de primer grado afectadas posee un síndrome de cáncer ovárico hereditario, con un riesgo de 40% a lo largo de la vida. Las mujeres con una mutación del gen BRCA1 muestran un riesgo de 45% de sufrir cáncer ovárico y en las que poseen una mutación del gen BRCA2 es de 25%. En estas personas debe considerarse la detección cada seis meses mediante ecografía transvaginal y prueba de CA 125 sérico a partir de los 35 años o cinco a 10 años antes que la edad más temprana en que se diagnosticó por primera vez cáncer ovárico en un familiar. Dado que no se ha demostrado que este régimen de detección reduzca la mortalidad, se recomienda la ooforectomía a los 35 años de edad o cuando se concluya la reproducción deseada debido al riesgo alto de enfermedad.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Por desgracia, la mayoría de las enfermas con neoplasias ováricas benignas y malignas cursa asintomática o experimenta sólo síntomas gastrointestinales leves inespecíficos o compresión pélvica. Las pacientes con enfermedad temprana suelen detectarse en la exploración ginecológica regular. Aquellas con enfermedad maligna avanzada pueden experimentar dolor y distensión abdominales y a menudo está presente una tumoración abdominal palpable con ascitis.

B. Datos de laboratorio

La concentración de CA 125 se incrementa en 80% de las mujeres con cáncer ovárico epitelial en general, pero en sólo 50% de aquellas con enfermedad temprana. Es posible que este marcador aumente en las premenopáusicas con enfermedad benigna (como endometriosis), lo que reduce al mínimo su utilidad en la detección de cáncer ovárico. En las premenopáusicas, otros marcadores (como la gonadotropina coriónica humana [hCG], lactato deshidrogenasa o fetoproteína α) sugieren el tipo de tumor presente.

C. Estudios de imagen

La ecografía transvaginal ayuda a detectar a mujeres de alto riesgo, pero tiene sensibilidad insuficiente para las de bajo riesgo. La ecografía hace posible diferenciar los tumores ováricos benignos, y que tal vez se resuelvan de manera espontánea, de aquellos con potencial maligno. Las imágenes Doppler en color pueden aumentar la especificidad del diagnóstico ecográfico.

Diagnóstico diferencial

Una vez identificado un tumor ovárico, debe clasificarse como funcional, neoplásico benigno o con potencial maligno. Los factores de predicción incluyen edad, tamaño de la tumoración, configuración ecográfica, concentraciones de CA 125, presencia de síntomas y naturaleza unilateral o bilateral. Los quistes sencillos hasta de 10 cm de diámetro casi siempre son benignos en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Muchos experimentan resolución espontánea y es posible vigilarlos sin intervenciones. Si la masa se agranda o no cambia en el tacto ginecológico repetido y en la ecografía transvaginal, está indicada la valoración quirúrgica.

La laparoscopia es útil cuando la tumoración ovárica es lo suficientemente pequeña para extraerse con esa técnica. Si se sospecha neoplasia maligna por los signos detectados en la ecografía transvaginal con cuantificación morfológica, la valoración de las características vasculares por medio de Doppler de color y la cifra de CA 125 es preferible la laparotomía.

Tratamiento

Cuando se sospecha un tumor ovárico maligno, un oncólogo ginecológico debe realizar una valoración quirúrgica. En casos de neoplasias benignas suelen practicarse la resección del tumor o la ooforectomía unilateral. Para el cáncer ovárico incipiente, la conducta estándar es la estadificación quirúrgica completa seguida de histerectomía abdominal y salpingooforectomía bilateral con omentectomía y linfadenectomía selectivas. Con una enfermedad más avanzada, la extirpación radical de todo tumor visible mejora la supervivencia. Excepto en mujeres con cáncer ovárico incipiente de baja malignidad, está indicada la quimioterapia posoperatoria (cuadro 39-12). Varios esquemas de quimioterapia son eficaces, como la combinación de cisplatino o carboplatino con paclitaxel, con tasas de respuesta clínica hasta de 60 a 70% (cuadro 39-13).

Pronóstico

Por desgracia, en cerca del 75% de las mujeres con cáncer ovárico el diagnóstico se formula cuando la enfermedad ya está avanzada, después de que las metástasis regionales o distantes ya se establecieron. La supervivencia global a cinco años es cercana al 17% con metástasis distantes, 36% con diseminación local y 89% con enfermedad incipiente.

Cuándo referir

Si se sospecha una tumoración maligna, un ginecólogo oncólogo debe efectuar una valoración quirúrgica.

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

Generalidades

El síndrome de ovarios poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome) es un trastorno endocrino frecuente de origen desconocido que afecta a 5 a 10% de las mujeres en etapa reproductiva. Se caracteriza por anovulación crónica, ovarios poliquísticos e hiperandrogenismo. Se acompaña de hirsutismo, obesidad y un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico. Este síndrome, si no se identifica o trata, constituye un factor importante de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La Endocrine Society publicó directrices de práctica en el 2013 que avalan los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de PCOS, los cuales identifican el exceso de producción de andrógeno, disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos como los signos diagnósticos característicos del trastorno en mujeres adultas. El sistema de clasificación ha recibido el apoyo de los National Institutes of Health.

Manifestaciones clínicas

El PCOS muestra por lo regular un trastorno menstrual (desde la amenorrea hasta la menorragia) e infecundidad. Muchas veces se observan alteraciones de la piel por el exceso de andrógeno en zonas periféricas, como hirsutismo y acné. Las pacientes pueden mostrar signos de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y están expuestas a un mayor riesgo de presentar diabetes tipo 2 de inicio temprano y síndrome metabólico. Las pacientes que se embarazan tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones perinatales. Además, poseen un riesgo aumentado de cáncer de mama y endometrial a largo plazo por la secreción de estrógenos sin oposición de progestágenos.

Diagnóstico diferencial

La anovulación en años reproductivos puede también deberse a 1) insuficiencia ovárica prematura (FSH y LH altas); 2) pérdida rápida de peso, ejercicio físico extremo (cifras normales de FSH y LH para la edad) u obesidad; 3) interrupción de anticonceptivos hormonales (en ocasiones hay anovulación durante seis meses o más); 4) adenoma hipofisario con incremento de la prolactina (puede o no haber galactorrea), y 5) hipertiroidismo o hipotiroidismo. Para descartar otras causas en mujeres en quienes se sospecha síndrome de ovario poliquístico se deben medir FSH, LH, prolactina y TSH séricas. Debido al elevado riesgo de resistencia a la insulina y dislipidemia, en todas las mujeres con sospecha de PCOS debe medirse la hemoglobina A_1C y la glucemia en ayuno, junto con un perfil de lípidos y lipoproteína. En las que muestran signos clínicos de exceso androgénico se cuantifican testosterona total y globulina fijada a hormonas sexuales o testosterona libre (biodisponible) y también 17-hidroxiprogesterona. En aquellas con estigmas del síndrome de Cushing se solicita una prueba para medir el cortisol urinario libre durante orina de 24 h o una prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona. La hiperplasia suprarrenal congénita y los tumores suprarrenales secretores de andrógeno también tienden a mostrar elevados valores de andrógeno circulante y anovulación con ovarios poliquísticos; en mujeres con sospecha de PCOS es importante descartar los trastornos anteriores.

Tratamiento

En mujeres obesas con síndrome de ovarios poliquísticos suelen ser eficaces la disminución de peso y el ejercicio para revertir los efectos metabólicos e inducir la ovulación. Para las mujeres que no responden a la pérdida de peso ni al ejercicio, el tratamiento con metformina puede ser útil y puede ofrecerse junto con asesoramiento sobre anticoncepción para prevenir embarazos no deseados en caso de recuperación de los ciclos ovulatorios. En las que intentan embarazarse pero permanecen anovulatorias cabe recurrir al clomifeno u otros fármacos para estimular la ovulación (véase infecundidad). El clomifeno es el fármaco de primera línea contra la infecundidad. La metformina es beneficiosa en caso de alteraciones metabólicas o de la glucosa y mejora la función menstrual; dicho fármaco ofrece escaso o nulo beneficio en el tratamiento del hirsutismo, acné o infecundidad. Si no se logra inducir la ovulación con los regímenes anteriores, se pueden obtener buenos resultados con las gonadotropinas, pero en dosis pequeñas para que sea menor el riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica. Es posible considerar el uso de fármacos de segunda línea como los inhibidores de aromatasa o la “perforación ovárica” por laparoscopia, pero no se han demostrado sus beneficios. Las personas con PCOS tienen más riesgo que las mujeres normales de procrear gemelos con la inducción de la ovulación.

Si la mujer no desea embarazarse, se debe administrar acetato de medroxiprogesterona, 10 mg orales por día, en los primeros 10 días de cada mes para asegurar el desprendimiento regular del endometrio y evitar su hiperplasia. Si se desea la anticoncepción, se puede administrar una combinación de anticonceptivos orales en dosis bajas. Esta medida también es útil para controlar el hirsutismo y en ese caso se debe continuar el tratamiento por seis a 12 meses para observar sus resultados.

En caso de hirsutismo también es útil la espironolactona, en dosis de 25 mg tres o cuatro veces al día. También son eficaces la flutamida, en dosis de 125 a 250 mg orales todos los días, y la finasterida, a razón de 5 mg por vía oral todos los días. Estos tres fármacos pueden ser teratógenos, por lo que deben utilizarse sólo con medidas anticonceptivas seguras. La crema de eflornitina aplicada a zonas faciales dos veces al día durante seis meses puede ser útil en la mayoría de las mujeres. El hirsutismo también se trata con cremas depiladoras, electrólisis y láser. La combinación de láser y eflornitina tópica es en particular eficaz.

La pérdida de peso, el ejercicio y el tratamiento de trastornos metabólicos no resueltos son factores importantes para evitar enfermedades cardiovasculares. Las mujeres con PCOS deben tratarse de manera enérgica y deben medirse en forma regular los lípidos y la glucosa. En adolescentes con PCOS, los anticonceptivos hormonales y la metformina son opciones terapéuticas.

Cuándo referir

• Experiencia necesaria de un especialista para el diagnóstico.

• Paciente estéril.

DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

Generalidades

La disfunción sexual femenina es un problema frecuente. Según sea la pregunta que se haga, las encuestas muestran que entre 35 y 98% de las mujeres refiere inquietudes sexuales. Las preguntas sobre el funcionamiento sexual deben formar parte de la anamnesis habitual. Tres preguntas útiles son: “¿mantiene relaciones sexuales en la actualidad?”, “¿con varones, mujeres, o ambos?”, y “¿tiene alguna inquietud o dolor relacionados con la actividad sexual?” Si la mujer no mantiene relaciones sexuales, se le debe preguntar si tiene alguna preocupación que contribuya a la falta de actividad sexual. Si se obtiene un antecedente de disfunción sexual, debe realizarse un interrogatorio completo acerca de los factores que pueden afectar el funcionamiento sexual. Estos factores incluyen antecedentes reproductivos (incluidos embarazos y tipo de parto), además de esterilidad, enfermedades de transmisión sexual, violación, trastornos ginecológicos o urológicos, anomalías endocrinas (como diabetes mellitus o enfermedad ti-roidea), problemas neurológicos, enfermedad cardiovascular o psiquiátrica y consumo actual de fármacos por prescripción o de venta sin indicación médica. Es precisa una anamnesis detallada sobre la disfunción sexual específica y la exploración ginecológica debe centrarse en los hallazgos que pueden contribuir a las molestias sexuales.

Etiología

A. Trastornos del deseo sexual

El deseo sexual en las mujeres es un fenómeno complejo y poco conocido. La emoción es un factor clave en el deseo sexual. La ira hacia una pareja, el temor o ansiedad derivados de encuentros sexuales previos o el antecedente de abuso sexual pueden influir. Los factores físicos, como una enfermedad crónica, fatiga, depresión y padecimientos médicos específicos (como diabetes mellitus, enfermedad tiroidea o insuficiencia suprarrenal), pueden explicar la falta de deseo. También son importantes las actitudes hacia el envejecimiento y la menopausia. Además, el deseo sexual puede estar influido por otras disfunciones sexuales, como trastornos en la excitación, dispareunia o anorgasmia.

B. Trastornos de la excitación sexual

Los trastornos de la excitación sexual pueden ser subjetivos y objetivos. En condiciones normales, la estimulación sexual induce vasoconstricción y lubricación genitales. Algunas mujeres tienen una respuesta fisiológica a los estímulos sexuales, pero no sienten la excitación subjetiva por factores tales como distracciones; expectativas negativas; ansiedad; fatiga; depresión; o fármacos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o anticonceptivos orales. Otras mujeres no experimentan ni la respuesta subjetiva ni la fisiológica a los estímulos sexuales a causa de atrofia vaginal.

C. Trastornos del orgasmo

A pesar de la excitación subjetiva y fisiológica, las mujeres pueden experimentar una marcada demora en el orgasmo, disminución en la sensación de un orgasmo o anorgasmia. La etiología es compleja y casi siempre multifactorial, pero por lo general el trastorno es susceptible de tratamiento.

D. Trastornos sexuales dolorosos

La dispareunia y el vaginismo son dos subcategorías de trastornos sexuales dolorosos. La dispareunia se define como el dolor genital recurrente o persistente durante el coito, que no se debe sólo a la falta de lubricación o vaginismo y que ocasiona gran sufrimiento o dificultades interpersonales. El vaginismo se define como el espasmo involuntario repetitivo o persistente de los músculos del tercio externo de la vagina, que interfiere con el coito, y como resultado aparecen miedo, dolor, traumatismos sexuales o una actitud negativa respecto del sexo, a menudo adquirida desde la niñez, que causa notable angustia o dificultades interpersonales. Otras causas médicas de dolor vinculado con la actividad sexual son vulvovaginitis; enfermedad vulvar, como liquen plano, liquen escleroso y liquen simple crónico; enfermedad pélvica como endometriosis o PID crónica; vulvodinia, o atrofia vaginal. La vulvodinia es la causa más frecuente de dispareunia en premenopáusicas. Se caracteriza por una sensación ardorosa, junto con otros síntomas que incluyen dolor, prurito, picazón, irritación y sensación de excoriación. La molestia puede ser constante o intermitente, focal o difusa, y puede experimentarse como profunda o superficial. Por lo general, no hay datos físicos, salvo eritema mínimo que en un subgrupo de pacientes con vulvodinia se relaciona con vestibulitis vulvar. Esta última suele ser asintomática, pero existe dolor con el contacto o la presión del vestíbulo, como ocurre con la penetración vaginal o la inserción de un tampón. El dolor que se produce con la penetración profunda durante el coito casi siempre se debe a la infección aguda o crónica del cuello uterino, útero o anexos, endometriosis; tumores en los anexos, o adherencias secundarias a una enfermedad u operación pélvica previa.

Tratamiento

A. Trastornos del deseo sexual

En ausencia de padecimientos médicos específicos, trastornos de la excitación o el orgasmo, o dispareunia, el tratamiento central es psicológico. La terapia cognitiva conductual, la sexual y la conyugal tienen una función importante en la solución. Algunos informes refieren el éxito del tratamiento farmacológico, en especial con el uso de agonistas de dopamina o testosterona con estrógeno, pero no hay datos de estudios clínicos extensos a largo plazo.

B. Trastornos de la excitación sexual

Como sucede con los trastornos del deseo sexual, los trastornos de la excitación pueden responder a la terapia psicológica. No se dispone de un tratamiento farmacológico específico. El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa que se emplean en varones no parece beneficiar a la mayoría de las mujeres con trastornos de la excitación sexual. Sin embargo, se cuenta con algunos datos que sugieren la utilidad del sildenafilo en mujeres con disfunción sexual causada por esclerosis múltiple, diabetes mellitus tipo 1, daño de médula espinal y fármacos antidepresivos, en caso de que otras medidas mejor establecidas no sean eficaces.

C. Trastornos del orgasmo

Para muchas mujeres, el asesoramiento sexual breve junto con la lectura de libros educativos (como For Yourself de Lonnie Barbach) puede ser un tratamiento adecuado. Además, la FDA ha aprobado un dispositivo de vacío, disponible en el mercado, que incrementa el crecimiento del clítoris y aumenta la probabilidad de orgasmo.

D. Trastornos sexuales dolorosos

Los padecimientos médicos específicos, como endometriosis, vulvovaginitis o atrofia vaginal, deben tratarse como se describe en otras secciones de este capítulo. Los líquenes plano y simple crónico se estudian en el capítulo 6. El liquen escleroso, que es el adelgazamiento y palidez del epitelio vulvar, se tratan con pomada de propionato de clobetasol al 0.05% aplicada dos veces al día por dos a tres meses.

El vaginismo puede tratarse, al principio, con asesoramiento sexual y educación sobre la anatomía y función sexuales. Se puede instruir a la paciente en la autodilatación con un dedo lubricado o tubos de ensayo de tamaños graduados. Antes de intentar el coito (con lubricación adecuada), la paciente y luego su pareja deben ser capaces de introducir con facilidad y sin dolor dos dedos en la vagina. La penetración nunca debe ser forzada y la mujer siempre debe ser la que tenga el control de la profundidad de inserción durante la dilatación o el coito. La inyección de toxina botulínica se ha usado con éxito en los casos que no responden.

Puesto que se desconoce la causa de la vulvodinia, su tratamiento es difícil. Pocas medidas terapéuticas se han sometido a estudios con metodología rigurosa. Se ha utilizado una amplia variedad de fármacos tópicos, si bien sólo los anestésicos tópicos (p. ej., crema de estrógenos y una mezcla tópica compuesta de amitriptilina al 2% y baclofeno al 2% con una base acuosa lavable) han ayudado a aliviar la vulvodinia. Los fármacos orales útiles incluyen antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, en dosis que se incrementan en forma gradual desde 10 hasta 75 a 100 mg/día; varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y los anticonvulsivos, como gabapentina, con una dosis inicial de 300 mg cada 8 h y aumento hasta 1 200 mg cada 8 h. La bioretroalimentación y la fisioterapia con un fisioterapeuta experimentado en el tratamiento del dolor vulvar han mostrado utilidad. La intervención quirúrgica, casi siempre vestibulectomía, ha servido en mujeres con dispareunia del introito. Véase también el capítulo 42.

Cuándo referir

• Cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento de primera línea.

• Cuando se necesita experiencia en los procedimientos quirúrgicos.

ESTERILIDAD

Una pareja es estéril cuando no se ha conseguido el embarazo después de un año de actividad sexual normal sin anticonceptivos. Cerca del 25% de las parejas experimenta esterilidad en algún momento de su vida reproductiva; la incidencia aumenta con la edad. La fecundidad empieza a disminuir al principio del cuarto decenio de edad y se acelera al final de ésta. El compañero masculino contribuye con alrededor del 40% de los casos de infecundidad y es frecuente una combinación de factores. Se ha considerado que 6% de las mujeres casadas, de 15 a 44 años, que constituyeron cerca de 1.5 millones de mujeres, correspondía a personas infecundas entre 2006 y 2010. Sin embargo, la cifra ha disminuido en comparación con el 8.5% de mujeres en 1982 (2.4 millones).

A. Estudios iniciales

En la entrevista inicial, el clínico puede mostrar un panorama de la infecundidad y comentar el plan de estudios. Después de esta etapa, las consultas privadas con cada cónyuge se realizan por separado y debe permitirse el ajuste psicosexual sin incomodar o criticar a la persona. Deben indagarse los detalles pertinentes (p. ej., infecciones de transmisión sexual o embarazos previos). Debe hablarse de los efectos nocivos de los cigarrillos, el alcohol y otras drogas recreativas sobre la fecundidad masculina. Se deben analizar los fármacos de prescripción médica y que afectan la potencia masculina, así como los factores que causan hipertermia escrotal, como la ropa interior ajustada o el uso frecuente de saunas o tinas de agua caliente. La anamnesis ginecológica debe incluir las características menstruales, el uso y tipo de anticonceptivos, práctica de duchas, deseo sexual, técnicas sexuales, frecuencia y culminación adecuada del coito y correlación de éste con la fecha de la ovulación. Los antecedentes familiares incluyen abortos espontáneos repetidos. La American Society for Reproductive Medicine suministra información para la paciente sobre valoración y tratamiento de la infecundidad (http://www.asrm.org/FactSheetsandBooklets/).

Se realiza una exploración física general y genital a la pareja femenina. Los estudios básicos de laboratorio comprenden biometría hemática completa, examen general de orina, cultivo de secreción del cuello uterino para Chlamydia, determinación de anticuerpos contra rubéola y pruebas de función tiroidea. Si la mujer tiene menstruaciones regulares, es muy probable que sus ciclos sean ovulatorios. Una concentración de progesterona en la fase luteínica mayor de 3 ng/ml confirma la ovulación. Se debe informar a las parejas que el coito que deriva en la concepción tiene lugar durante el periodo de seis días en torno del día de la ovulación. Los productos comerciales para detectar la ovulación han sustituido en muchos casos a las mediciones de la temperatura corporal basal para identificar la ovulación, pero el registro de la temperatura en una tabla es una forma natural y barata para identificar los días más fecundos. Los esquemas de temperatura corporal basal no anticipan la fecha de la ovulación y sólo confirman en forma retrospectiva su presentación.

Es preciso realizar un análisis seminal para descartar un factor masculino de infecundidad. Los varones deben abstenerse de actividad sexual por lo menos tres días antes de obtener el semen. Es preferible guardarlo en un frasco limpio, seco y de boca amplia. El semen debe examinarse en las primeras 1 a 2 h después de obtenerlo; éste se considera normal con los siguientes valores mínimos: volumen, 2.0 ml; concentración, 20 millones de espermatozoides por ml; motilidad, ≥ 50% de avance anterógrado, ≥ 25% de avance rápido; formas normales, 30%. Si el recuento espermático es anormal, la valoración adicional incluye exploración física del varón y búsqueda de exposición a toxinas ambientales y laborales, alcoholismo o toxicomanía.

B. Pruebas adicionales

1. Las anomalías macroscópicas de los espermatozoides (número, movilidad o aspecto) exigen la repetición del análisis. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection) es la alternativa terapéutica para las deficiencias espermáticas, excepto por la azoospermia (ausencia de espermatozoides). La ICSI necesita la colaboración de la cónyuge para la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization).

2. Se indican ecografía pélvica e histerosalpingografía para identificar trastornos en la cavidad uterina o las trompas de Falopio. Si se sospechan alteraciones estructurales, se realiza una histerosalpingografía con pigmento oleoso en los tres días siguientes al periodo menstrual. Este estudio radiográfico demuestra las anomalías uterinas (tabiques, pólipos, miomas submucosos) y la obstrucción tubaria. Los datos de un estudio neozelandés de 2013 sugirieron que los medios de contraste oleosos (en comparación con los hidrosolubles) pueden mejorar los índices de embarazo. Los informes de complicaciones con medios oleosos hicieron que se redujera su uso. Las mujeres que en etapas anteriores han tenido inflamación pélvica, deben recibir 100 mg de doxiciclina ingeridos dos veces al día, de modo inicial inmediatamente antes del estudio radiográfico y durante siete días después de realizado. Se recomienda IVF como opción terapéutica primaria en casos de enfermedades tubarias, pero es preciso considerar la cirugía en mujeres jóvenes con afectación leve de las trompas.

3. La ausencia de ovulación o su escasa frecuencia exigen más estudios de laboratorio. Las concentraciones elevadas de FSH y LH indican insuficiencia ovárica como causa de menopausia prematura. Las cifras altas de LH en presencia de FSH normal confirman la presencia de ovarios poliquísticos. El incremento de la prolactina sérica (PRL) sugiere la presencia de un adenoma hipofisario. En mujeres mayores de 35 años de edad debe valorarse la reserva ovárica. Un aumento marcado de la FSH (> 15 a 20 unidades internacionales/L) el tercer día del ciclo menstrual sugiere una reserva ovárica insuficiente. La prueba de provocación con citrato de clomifeno (a pesar de que no se emplea tanto en clínica), en la cual se mide FSH el décimo día después de administrar clomifeno durante los días 5 a 9, es útil para confirmar el diagnóstico de disminución de la reserva ovárica. El número de folículos antrales en los comienzos de la fase folicular del ciclo aporta información útil en cuanto a esta reserva y puede confirmar los estudios en suero. Se utiliza la hormona antimülleriana como parte de la valoración de la reserva ovárica. A diferencia de FSH, se mide en cualquier momento durante el ciclo menstrual y no hay tantas posibilidades de que la alteren otras hormonas.

4. Si los datos de todas las pruebas anteriores son normales se delinea el diagnóstico de infecundidad inexplicable. En 25% de las mujeres los datos de la valoración básica son normales y el tratamiento de primera línea es casi siempre la hiperestimulación ovárica controlada (las más de las veces con citrato de clomifeno) y la inseminación intrauterina. Se puede recomendar IVF si no se logra la concepción con los dos métodos (hiperestimulación e inseminación).

Tratamiento

A. Medidas médicas

La fecundidad se puede recuperar al tratar algunos trastornos endocrinos, en particular el hipotiroidismo o el hipertiroidismo. Las mujeres que no ovulan como consecuencia de peso corporal bajo o ejercicio extenuante pueden volver a hacerlo cuando recuperen peso o disminuyan la intensidad del ejercicio.

B. Medidas quirúrgicas

La escisión de los tumores ováricos o focos ováricos de endometriosis mejora la fecundidad. El alivio microquirúrgico de la obstrucción tubaria por salpingitis o salpingoclasia restablece la fecundidad en un gran número de casos, pero cuando el problema es grave o la obstrucción es proximal es preferible la fecundación in vitro. Las adherencias peritubarias o los implantes endometriósicos se pueden tratar a menudo con laparoscopia.

En un varón con varicocele, las características de los espermatozoides suelen mejorar después del tratamiento quirúrgico. En el caso de varones que producen espermatozoides, pero que sufren azoospermia obstructiva, se han obtenido buenos resultados con la aspiración transepidérmica del semen o la aspiración del mismo líquido a través de la epidermis con técnica microquirúrgica.

C. Inducción de la ovulación

1. Citrato de clomifeno—El citrato de clomifeno estimula la liberación de gonadotropina, en particular FSH. Actúa como un modulador receptivo del receptor de estrógeno, en una forma similar a la acción del tamoxifeno y el raloxifeno y también se une al receptor de estrógeno. El cuerpo percibe una concentración baja de estrógeno, aminora la retroalimentación negativa del hipotálamo y con ello aumenta la liberación de FSH y LH; cuando estas dos últimas hormonas aparecen en el momento y la cantidad apropiados, sobreviene la ovulación.

Después del periodo menstrual normal o de inducir la metrorragia de privación hormonal con un progestágeno, la mujer recibe 50 mg de clomifeno que debe ingerir todos los días durante cinco días, de forma típica los días tres a siete del ciclo menstrual. En caso de que no ovule, se aumenta la dosis a 100 mg al día durante cinco días y, si persiste la anovulación, el ciclo se repite con 150 mg al día para seguir con 200 mg al día durante cinco días. La dosis máxima es de 200 mg. La ovulación y la fecha apropiada del coito se facilitan con la adición de gonadotropina coriónica a razón de 10 000 unidades por la vía intramuscular. Es necesaria la vigilancia de los folículos por ecografía transvaginal para detectar la fecha apropiada de inyección de hCG. La cifra de ovulación después del tratamiento es de 90% en ausencia de otros factores de infecundidad. La frecuencia de embarazo es grande. En 5% de estos pacientes hay embarazo gemelar y en casos raros tres o más fetos (< 0.5% de las veces). Existe mayor posibilidad de que la mujer se embarace en el lapso de los primeros tres ciclos ovulatorios y disminuye tal posibilidad después del sexto ciclo. Además, algunos estudios han sugerido un incremento del doble al triple del riesgo de desarrollar cáncer ovárico con el uso de clomifeno por más de un año, de tal forma que la administración de dicho fármaco suele limitarse a un máximo de seis ciclos.

En presencia de mayor producción de andrógeno (DHEA-S > 200 µg/100 ml), la adición de dexametasona a razón de 0.5 mg ingeridos o 5 mg de prednisona también ingerida a la hora de acostarse mejora la respuesta al clomifeno en mujeres seleccionadas. Es necesario interrumpir dicho corticoide después de confirmar el embarazo.

2. Letrozol—El letrozol, un inhibidor de la aromatasa, es al parecer el menos eficaz en comparación con el clomifeno para inducir la ovulación en mujeres con PCOS. Existe un menor riesgo de embarazo múltiple, no se presentan efectos antiestrogénicos y la necesidad de instituir vigilancia con ecografía es menor. La dosis es de 5 a 7.5 mg al día, de forma inicial en el tercer día del ciclo menstrual. En mujeres con el antecedente de tumores dependientes de estrógenos, como el de mama, se prefiere el letrozol porque con éste los valores de estrógeno son mucho menores.

3. Cabergolina o bromocriptina—Ambos fármacos se utilizan sólo si son elevadas las concentraciones de PRL y no hay menorragia por privación hormonal después de administrar progesterona (en otras circunstancias se utiliza clomifeno). La dosis inicial es de 2.5 mg ingeridos una vez al día, que se aumenta a dos o tres veces en incrementos de 1.25 mg. Una vez que se embaraza la paciente se interrumpe la administración del fármaco. La cabergolina ocasiona menos efectos adversos que la bromocriptina, aunque es mucho más costosa. Por lo regular se utiliza en mujeres que no toleran los efectos secundarios de la bromocriptina o en aquellas que no reaccionan a esta última.

4. Gonadotropinas humanas de menopáusicas (hMG) o FSH recombinante—Ambas están indicadas en casos de hipogonadotropismo y otros muchos tipos de anovulación resistente al tratamiento con clomifeno. A estas pacientes las debe tratar un especialista en infecundidad, ante la complejidad de la situación, la práctica de estudios de laboratorio y los gastos que presupone el tratamiento.

D. Tratamiento de la endometriosis

Véanse las secciones previas.

E. Inseminación artificial en caso de azoospermia

Si hay azoospermia, la inseminación artificial por un donador hace posible casi siempre un embarazo cuando la función femenina es normal. El empleo de semen congelado es la única opción, ya que ofrece la oportunidad de reconocer de modo sistemático enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por VIH.

F. Tecnologías de reproducción asistida (ART)

Las parejas insensibles a los tratamientos habituales contra la infecundidad, incluidos los cónyuges con salpingopatías, endometriosis intensa, oligospermia o infecundidad inmunológica o inexplicada, pueden beneficiarse de IVF. Rara vez se practica la transferencia de gametos o cigotos dentro de las trompas de Falopio, aunque puede ser una opción en algunos casos seleccionados. Tales técnicas son complejas y requieren un equipo bien organizado de especialistas. Todos los procedimientos implican estimulación ovárica para producir múltiples oocitos, recuperación por aspiración con aguja guiada por ecografía transvaginal y manipulación de los gametos fuera del cuerpo. En la IVF se fecundan los oocitos in vitro y los embriones se transfieren al fondo uterino. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides permite la fecundación con uno solo de ellos. En un principio se dirigía a parejas con esterilidad por factor masculino, pero hoy se usa en dos tercios de todos los procedimientos de IVF en Estados Unidos.

La probabilidad de un embarazo múltiple (es decir, gemelos, trillizos) es mayor en todos los procedimientos de reproducción asistida, lo que incrementa el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones del embarazo. Para reducir al mínimo dicho riesgo, casi todos los especialistas en infecundidad recomiendan transferir sólo un embrión en personas seleccionadas de forma adecuada y con pronóstico favorable. En mujeres con ciclos de IVF infructuosos, > 40 años y cuyo embrión tiene calidad deficiente se pueden transferir incluso cuatro embriones. En caso de un embarazo múltiple, la pareja puede optar por la reducción selectiva para evitar los problemas médicos que suelen acompañar a los partos múltiples. Este aspecto debe analizarse con la pareja antes de la transferencia embrionaria.

Pronóstico

El pronóstico para la concepción y el embarazo normal es bueno si pueden identificarse y tratarse trastornos menores (aun los múltiples). Es malo si las causas de la esterilidad son graves, intratables o de duración prolongada (más de tres años).

Es importante recordar que, en ausencia de causas identificables de esterilidad, 60% de las parejas logra un embarazo en tres años. Las parejas con esterilidad inexplicable que no logran un embarazo en tres años deben someterse a inducción de ovulación o tecnologías de reproducción asistida. A las mujeres mayores de 35 años se les debe ofrecer un tratamiento más radical, en el que se consideren las tecnologías de reproducción asistida luego de tres a seis meses de no lograr un embarazo con las opciones más conservadoras. Proporcionar información sobre adopción en el momento correcto también forma parte del esquema completo de tratamiento de la infecundidad.

Cuándo referir

Referir con el endocrinólogo de la reproducción si está indicada la tecnología de reproducción asistida o es necesaria la cirugía.

ANTICONCEPCIÓN

Los embarazos no planeados constituyen un problema mundial, pero tienen un efecto desproporcionado en países en desarrollo. Los estudios han señalado que 41% de los 208 millones de embarazos producidos en el 2008 no fue planeado. En forma global, 85 millones de embarazos no fueron buscados y terminaron en un aborto (41 millones), nacimientos no planeados (33 millones) o aborto espontáneo (11 millones). Es importante que el personal asistencial primario enseñe y oriente a las personas respecto de los beneficios de las técnicas anticonceptivas y ofrezca opciones que sean apropiadas y deseables para la mujer.

1. Anticonceptivos orales

A. Anticonceptivos orales combinados

1. Eficacia y métodos de uso—Los anticonceptivos orales combinados poseen una tasa de fracaso con uso perfecto de 0.3% y de 8% con uso normal. Su principal forma de acción es la supresión de la ovulación. Las píldoras pueden iniciarse en el primer día del ciclo menstrual, el primer domingo después del inicio del ciclo o cualquier día. Si se inician en cualquier día diferente del primero de un ciclo, debe utilizarse un método de apoyo. Si se olvida una píldora activa en cualquier momento y no hubo coito en los últimos cinco días, deben tomarse dos píldoras de inmediato y usar un método de refuerzo durante una semana. Si ocurrió el coito en los cinco días previos, debe recurrirse de inmediato a la anticoncepción de urgencia y reiniciar las píldoras en el siguiente día. Se emplea un método de apoyo durante cinco días.

2. Beneficios de los anticonceptivos orales—Los beneficios de los anticonceptivos orales, además de la prevención de un embarazo no deseado, incluyen menstruaciones más escasas, disminución de la posibilidad de anemia y mejoría de los síntomas de dismenorrea. Son menos probables los quistes ováricos funcionales con el uso de los anticonceptivos orales. El riesgo de cáncer ovárico o endometrial disminuye. El acné casi siempre mejora. La frecuencia de presentación de miomas es menor en consumidoras de anticonceptivos a largo plazo (> 4 años). Hay un efecto favorable sobre la masa ósea.

3. Selección de un anticonceptivo oral—Cualquiera de los anticonceptivos orales combinados que contienen 35 μg o menos de etinilestradiol o 3 mg de valerato de estradiol es adecuado para la mayoría de las mujeres. Hay alguna variación en la potencia de los diversos progestágenos de las píldoras, pero en esencia no se observan diferencias de importancia clínica para la mayoría de las mujeres entre los progestágenos de píldoras de dosis baja. Las pruebas publicadas son insuficientes para establecer si los anticonceptivos trifásicos difieren de los monofásicos, en cuanto a eficacia, características de expulsión de sangre o índices de interrupción. En consecuencia, se recomienda el uso de las píldoras monofásicas como fármacos de primera línea en mujeres que comienzan a usar los anticonceptivos orales. Las que padecen acné o hirsutismo pueden beneficiarse de la administración de desogestrel, drospirenona o norgestimato porque son los menos androgénicos. Se dispone de un esquema combinado con 84 píldoras activas y siete inertes que produce sólo cuatro menstruaciones por año. También hay un régimen combinado que se toma en forma continua, sin menstruación regular. Al final de un año de uso, 58% de las mujeres tenía amenorrea y cerca del 80% informó la ausencia de hemorragia que ameritara protección sanitaria. Los estudios no muestran un riesgo significativo por la amenorrea de largo plazo en pacientes que toman anticonceptivos orales de manera continua. El cuadro 18-3 muestra los anticonceptivos orales con dosis bajas de uso frecuente en Estados Unidos.

4. Interacciones farmacológicas—Varios fármacos interactúan con los anticonceptivos orales y disminuyen su eficacia al causar inducción de enzimas microsomales hepáticas y por otros mecanismos. Algunos fármacos de prescripción frecuente en esa categoría son fenitoína, fenobarbital (y otros barbitúricos), primidona, topiramato, carbamazepina, rifampicina y hierba de San Juan. Las mujeres que toman estos fármacos deben utilizar otro método de anticoncepción para lograr la máxima seguridad.

Los fármacos antirretrovirales, y en particular los inhibidores de proteasa estimulados por ritonavir, pueden disminuir en forma significativa la eficacia de los anticonceptivos combinados orales; además, el uso simultáneo de estos fármacos puede agravar el efecto tóxico de los antirretrovirales. Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa ejercen efectos menores en la eficacia de los anticonceptivos orales, en tanto que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa no ejercen al parecer efecto alguno.

5. Contraindicaciones y efectos secundarios—Los anticonceptivos orales se han vinculado con muchos efectos secundarios; están contraindicados en algunas circunstancias y deben emplearse con precaución en otras (cuadro 18-4).

A. INFARTO DEL MIOCARDIO—El riesgo de infarto del miocardio es mayor con el uso de anticonceptivos orales, en particular las píldoras que contienen 50 µg de estrógenos o más. Dicho riesgo se incrementa con el tabaquismo, obesidad, hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. Las mujeres jóvenes que no fuman tienen un aumento mínimo del riesgo. Las fumadoras mayores de 35 años de edad y aquellas con otros factores de riesgo cardiovascular deben recurrir a otros métodos de control natal.

B. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA—Se observa un incremento de la tasa de tromboembolia venosa en consumidoras de anticonceptivos orales, en especial si la dosis de estrógenos es de 50 µg o más. Si bien el riesgo global es muy bajo (5 a 6 por 100 000 años-mujer en comparación con 50 a 300 por 100 000 embarazos), en varios estudios se ha comunicado una duplicación del riesgo en mujeres que emplean anticonceptivos orales que contienen los progestágenos gestodeno (no disponible en Estados Unidos), drosperinona o desogestrel, en comparación con las que consumen anticonceptivos orales con levonorgestrel y noretindrona. Aquellas en quienes aparece tromboflebitis deben dejar de utilizar este método, al igual que las personas con riesgo de tromboflebitis por intervención quirúrgica, fractura, lesión grave, trastorno de hipercoagulabilidad o inmovilización. Las mujeres con trombofilias conocidas no deben consumir anticonceptivos orales.

C. APOPLEJÍA—En general, se ha reconocido un pequeño incremento del riesgo de apoplejía hemorrágica y hemorragia subaracnoidea y otro un tanto mayor de apoplejía trombótica; el tabaquismo, la hipertensión y la edad mayor de 35 años se relacionan con el incremento del riesgo. Las mujeres deben dejar de consumir anticonceptivos si aparecen síntomas precautorios, como cefalea intensa, visión borrosa o amaurosis, u otro trastorno neurológico transitorio.

D. CARCINOMA—En mujeres de 35 a 64 años que consumen o consumieron anticonceptivos orales no se elevó el riesgo de cáncer mamario. Las pacientes con antecedente familiar de cáncer de mama o quienes iniciaron el empleo de los anticonceptivos orales a edad temprana no tienen mayor riesgo. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de carcinoma endometrial 40% después de dos años de uso y 60% luego de cuatro o más. El riesgo de cáncer ovárico decrece 30% con la utilización de las píldoras por un periodo < 4 años, 60% con su utilización por cinco a 11 años y 80% después de 12 o más años. En muy pocas ocasiones, los anticonceptivos orales se han vinculado con la aparición de tumores hepáticos benignos o malignos, que provoquen rotura hepática, hemorragia y muerte. El riesgo se incrementa con dosis más altas, la mayor duración de uso y la edad.

E. HIPERTENSIÓN—Los anticonceptivos orales pueden causar hipertensión en algunas mujeres; el riesgo aumenta con la duración de uso y la edad. Las personas en quienes ocurre hipertensión mientras utilizan los anticonceptivos orales deben emplear otros métodos anticonceptivos. Sin embargo, con vigilancia regular de la presión arterial, las mujeres que no fuman con hipertensión moderada bien controlada y las < 40 años con hipertensión leve controlada pueden usar anticonceptivos orales.

F. CEFALEA—Son posibles la migraña u otras cefaleas de tipo vascular en personas que consumen píldoras anticonceptivas. Si aparecen cefaleas intensas o frecuentes mientras se utiliza el método, debe interrumpirse. Las mujeres con migraña con aura no deben consumir anticonceptivos orales.

G. LACTANCIA—Los anticonceptivos orales combinados pueden alterar la cantidad y calidad de la leche materna. Si bien es preferible evitar el uso de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia, sus efectos sobre la calidad de la leche son pequeños y no se vinculan con anomalías del desarrollo en lactantes. Los anticonceptivos orales combinados deben iniciarse no antes de seis semanas posparto para permitir el establecimiento de la lactancia. Las píldoras de progestágenos solos, los implantes de levonorgestrel y el acetato de medroxiprogesterona de depósito son alternativas sin efectos secundarios sobre la calidad de la leche.

H. OTROS TRASTORNOS—Puede haber depresión o empeorar con el consumo de los anticonceptivos orales. Se puede presentar retención de líquidos. Las pacientes que tuvieron ictericia colestásica durante el embarazo pueden presentarla cuando toman píldoras anticonceptivas.

I. OBESIDAD—Un número cada vez mayor de mujeres corresponde a obesas o personas con sobrepeso. Algunos estudios han sugerido que los anticonceptivos orales son menos eficaces en las mujeres con sobrepeso. Además, la obesidad constituye un factor de riesgo de complicaciones tromboembólicas. Es importante no privar a las obesas de los beneficios de la anticoncepción eficaz como consecuencia de preocupaciones por las complicaciones o la eficacia de los anticonceptivos orales.

6. Efectos secundarios menores—Son posibles náusea y mareo en los primeros meses de uso de la píldora. Por lo general se presenta un aumento de 900 a 2 500 g de peso. Puede observarse goteo o hemorragia intermenstrual, en especial si se olvida una píldora o si se toma después; esto se puede evitar si se cambia a una píldora de potencia un tanto mayor (véase antes la sección 3) o se adopta un régimen trifásico. Puede haber pérdida de periodos menstruales, en particular con las píldoras de dosis baja. Debe efectuarse una prueba de embarazo si se olvidan algunas píldoras o si no se presentan dos o más periodos menstruales. También son posibles fatiga y disminución de la libido. Tal vez ocurra cloasma, como en el embarazo, que aumenta con la exposición a la luz solar.

B. Minipíldora de progestágeno

1. Eficacia y métodos de uso—Están disponibles en Estados Unidos las fórmulas que contienen 0.35 mg de noretindrona. Su eficacia es similar a la de los anticonceptivos orales combinados. Se cree que la minipíldora impide la concepción porque causa el engrosamiento del moco cervicouterino y lo hace hostil a los espermatozoides, dado que altera el transporte del oocito (que puede favorecer la mayor tasa de embarazos ectópicos con estas píldoras) e inhibe la implantación. La ovulación se anula de manera irregular con este método. La minipíldora se inicia en el primer día de un ciclo menstrual y se toma después en forma continua, mientras se desee la anticoncepción.

2. Ventajas—La dosis baja de progestina y la ausencia de estrógenos hacen a la minipíldora segura durante la lactancia; es posible que aumente el flujo de leche. A menudo intentan su uso las mujeres que desean dosis mínimas de hormonas y las pacientes que tienen más de 35 años. Carece de los efectos secundarios cardiovasculares de las píldoras combinadas. La minipíldora se puede emplear con seguridad en mujeres con drepanocitosis (S/S o S/C).

3. Complicaciones y contraindicaciones—Las consumidoras de la minipíldora tienen con frecuencia irregularidades menstruales (p. ej., flujo prolongado, manchado o amenorrea); algunas de estas mujeres necesitan pruebas de embarazo regulares. Los embarazos ectópicos son más frecuentes y deben investigarse las manifestaciones de dolor abdominal con ello en mente. Muchas de las contraindicaciones absolutas y relativas listadas en el cuadro 18-4 se aplican a la minipíldora; no obstante, es probable que su beneficio anticonceptivo supere los riesgos para las pacientes fumadoras, las mayores de 35 años de edad o aquellas con trastornos como trombosis venosa profunda superficial, trastornos tromboembólicos conocidos o diabetes con vasculopatías. Los efectos secundarios menores de los anticonceptivos orales combinados, como el aumento de peso y la cefalea leve, también aparecen con la minipíldora.

2. Inyecciones e implantes anticonceptivos (progestágenos de acción prolongada)

El progestágeno inyectable, acetato de medroxiprogesterona (DMPA), tiene aprobación para usarse como anticonceptivo en Estados Unidos. Se cuenta con experiencia amplia en todo el mundo con este método durante las últimas tres décadas. El fármaco se administra por medio de una inyección intramuscular profunda de 150 mg cada tres meses y tiene una eficacia anticonceptiva de 99.7%. Está disponible un preparado subcutáneo que contiene 104 mg de DMPA en Estados Unidos. Los efectos secundarios frecuentes son hemorragia irregular, amenorrea, aumento de peso y cefalea. Se acompaña de pérdida mineral ósea, que suele ser reversible después de la interrupción del método. Por lo general, las usuarias tienen hemorragia irregular al inicio y después amenorrea. La ovulación puede retrasarse después de la última inyección. Sus contraindicaciones son similares a las de la minipíldora.

En Estados Unidos está aprobado un implante de un solo cilindro subdérmico de progestina. Se trata de un cilindro de 40 mm por 2 mm que contiene 68 mg del progestágeno etonogestrel y se inserta en la cara interna del brazo no dominante. Las concentraciones hormonales descienden con rapidez después de retirarlo y no hay retraso en la recuperación de la fecundidad. En estudios clínicos, la tasa de embarazo fue de 0.0% con tres años de uso. El perfil de efectos secundarios es similar al de algunas minipíldoras, DMPA o levonorgestrel implantable. La razón más frecuente para interrumpir su uso ha sido la hemorragia irregular. El implante subdérmico de etonogestrel se ha sustituido por otro que, a diferencia de aquél, es radiopaco y posee un introductor rediseñado. Este último se obtiene en el comercio de Estados Unidos, pero el primero aún se utiliza de manera amplia en muchos países en desarrollo.

3. Otros métodos hormonales

Se dispone de un parche anticonceptivo transdérmico con 150 µg de norelgestromina y 20 µg de etinilestradiol que mide 20 cm² y se aplica sobre la porción inferior del abdomen, la porción alta del torso o las nalgas una vez a la semana durante tres semanas consecutivas, seguidas por una de descanso. Al parecer, el promedio de concentración constante del etinilestradiol con el parche es casi 60% mayor respecto de la píldora de 35 µg. Sin embargo, en la actualidad no hay pruebas de una mayor incidencia de efectos secundarios relacionados con los estrógenos. El mecanismo de acción, los efectos secundarios y la eficacia son similares a los relacionados con los anticonceptivos orales, aunque su cumplimiento puede ser mejor. Sin embargo, es más frecuente la interrupción por efectos secundarios.

Se dispone de un anillo vaginal anticonceptivo que libera 120 µg de etonogestrel y 15 µg de etinilestradiol al día, es blando y flexible y se coloca en la parte alta de la vagina durante tres semanas, se retira y se sustituye una semana después. Su eficacia, mecanismo de acción y efectos secundarios sistémicos son similares a los vinculados con los anticonceptivos orales. Además, las mujeres pueden experimentar una mayor incidencia de secreción vaginal.

4. Dispositivos intrauterinos

En Estados Unidos se pueden conseguir dos sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel y el TCu380A, un dispositivo que posee cobre. Se presupone que el mecanismo de acción de los dispositivos incluye sus efectos espermicidas o inhibidores de la capacitación de los espermatozoides y el transporte. Los dispositivos no son abortivos.

Uno de los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel es eficaz durante tres años y el otro por cinco años; el TCu380A puede utilizarse por 10 años. Los IUD con hormonas tienen la ventaja de atenuar los cólicos y el volumen de sangre menstrual.

El IUD es un método anticonceptivo excelente para la mayoría de las mujeres. Se trata de dispositivos muy eficaces, con tasas de fracaso similares a las de la esterilización quirúrgica. La nuliparidad no es contraindicación para el uso del IUD. Las adolescentes también son elegibles para usar IUD. Las mujeres que no sostienen relaciones monogámicas mutuas deben utilizar condones para protección contra infecciones de transmisión sexual. El dispositivo que contiene levonorgestrel puede ejercer un efecto protector contra la infección de la porción superior del aparato urinario, similar al de los anticonceptivos orales.

A. Inserción

Se puede realizar durante o después de la menstruación, a la mitad del ciclo para prevenir la implantación o en fecha posterior si la paciente no se ha embarazado. Un número cada vez mayor de datos sugiere que es posible introducir en forma segura los IUD inmediatamente después del aborto y el parto.

Ambos tipos de IUD pueden insertarse hasta 48 h después de un parto vaginal o antes del cierre uterino durante una cesárea. La inserción inmediatamente después de un aborto es aceptable si no hay septicemia y no es posible efectuarla un mes después durante la consulta de seguimiento; de otra manera, es preferible esperar cuatro semanas luego del aborto. La administración previa de misoprostol (200 μg la noche anterior) y antiinflamatorios no esteroideos puede facilitar la inserción en nulíparas o cuando la inserción no se realiza durante la menstruación.

B. Contraindicaciones y complicaciones

En el cuadro 18-5 se listan las contraindicaciones para el uso del IUD.

1. Embarazo—Se puede insertar un IUD con cobre en los cinco días que siguen a un coito único sin protección a mitad del ciclo como anticonceptivo poscoito. No debe utilizarse esta técnica en un útero gestante. Si ocurre un embarazo como consecuencia del fracaso del IUD, hay mayor posibilidad de aborto espontáneo si se deja en su lugar (50%) que si se retira (25%). El aborto espontáneo con un IUD colocado se vincula con un alto riesgo de septicemia grave y puede sobrevenir la muerte con rapidez. Las mujeres que lo utilizan y se embarazan deben someterse a su retiro si se observan los hilos. Se puede retirar en el momento del aborto, si éste se desea. Cuando los hilos no son visibles y la paciente desea continuar el embarazo, debe notificársele el riesgo grave de septicemia y, en ocasiones, la muerte en tales circunstancias. Se le debe señalar que cualquier síntoma semejante a gripe, como fiebre, mialgias, cefalea o náusea, obliga a la atención médica inmediata por un posible aborto séptico.

Puesto que el cociente entre embarazos ectópicos e intrauterinos aumenta en usuarias de IUD, los médicos deben buscar tumoraciones en los anexos al inicio del embarazo y siempre revisar los productos de la concepción para identificar tejido placentario después de un aborto.

2. Infección pélvica—Se advierte un mayor riesgo de infección pélvica en el primer mes después de la colocación; sin embargo, al parecer no disminuyen tal problema los antibióticos con fin profiláctico administrados en el momento de la colocación. Los riesgos subsiguientes de infección pélvica se relacionan sobre todo con la adquisición de infecciones de transmisión sexual. Las tasas de esterilidad no parecen aumentar en mujeres que han utilizado los IUD disponibles en la actualidad. En el momento de la inserción, las mujeres con un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual deben someterse a estudios de detección de gonorrea y Chlamydia. Aquellas con antecedente de infección pélvica reciente o recurrente no son elegibles para el uso de IUD.

3. Menorragia o dismenorrea intensa—El IUD de cobre puede ocasionar periodos menstruales más profusos, sangrado intermenstrual y aumento de los cólicos, por lo que no es adecuado en general para mujeres que ya sufren esos problemas. También se puede emplear el dispositivo que libera levonorgestrel y que recibió aprobación de la FDA para tratar el sangrado menstrual abundante. Los antiinflamatorios no esteroideos también ayudan a mitigar la hemorragia y el dolor entre las usuarias del dispositivo intrauterino.

4. Expulsión completa o parcial—La expulsión espontánea del IUD se presenta en 10 a 20% de los casos durante el primer año de uso. Cualquier IUD debe retirarse si se puede observar o detectar en la entrada del cuello uterino.

5. Hilos del IUD no observables—Si no es posible observar el hilo transcervical, es posible que se deba a una expulsión inadvertida, perforación del útero con migración abdominal del IUD o tan sólo su retracción hacia la entrada del cuello uterino o el útero por movimiento del IUD o crecimiento uterino por un embarazo. Una vez que se descarta el embarazo, puede utilizarse un espéculo vaginal para visualizar el hilo del IUD en el conducto cervical. Si no se encuentra, se busca el IUD con una sonda estéril o pinzas especiales para extracción del dispositivo, luego de aplicar un bloqueo paracervical. Si no se encuentra el IUD, la ecografía pélvica permite demostrar si éste se encuentra en el útero o no. Otra opción consiste en obtener radiografías anteroposterior y lateral de la pelvis, con otro IUD o con una sonda dentro del útero como marcadores, para confirmar que existe un IUD extrauterino. Si el IUD se halla en la cavidad abdominal, casi siempre debe retirarse por laparoscopia o laparotomía. Las perforaciones uterinas son menos probables si la inserción se realiza con lentitud y se siguen con sumo cuidado las instrucciones de cada tipo de dispositivo.

5. Diafragma y capuchón cervicouterino

El diafragma (con jalea anticonceptiva) es un método anticonceptivo seguro y eficaz con características que lo hacen aceptable para algunas mujeres y no para otras. Las tasas de fracaso son de 6 a 16%, según sean la motivación de la mujer y el cuidado con que se utilice el diafragma. Las ventajas de este método son la ausencia de efectos secundarios sistémicos y la protección notoria contra la infección pélvica y la displasia cervicouterina, así como el embarazo. Sus desventajas son la necesidad de insertarse cerca del momento del coito y la predisposición a la cistitis poscoito secundaria a la compresión por el borde en algunas mujeres.

El capuchón cervicouterino (con jalea anticonceptiva) es similar al diafragma, pero se ajusta de manera ceñida sólo sobre el cuello (el diafragma se distiende desde abajo del cuello hasta detrás de la sínfisis del pubis). El capuchón cervicouterino es más difícil de insertar y retirar que el diafragma. Una ventaja es que pueden emplearlo las mujeres en las que el diafragma no puede ajustarse por relajación de la pared vaginal anterior o aquellas que tienen molestias o presentan infecciones vesicales repetidas por su uso. Sin embargo, las tasas de fracaso son de 16% (uso normal) y 9% (uso perfecto) en nulíparas y de 32% (uso normal) y 26% (uso perfecto) en mujeres que han tenido partos.

Debido a un pequeño riesgo de síndrome de choque tóxico, no debe dejarse un capuchón cervicouterino o diafragma en la vagina por más de 12 a 18 h o utilizarse durante la menstruación.

6. Espuma, crema, película, esponja, jalea y supositorio anticonceptivos

Estos productos se venden sin prescripción, son fáciles de usar y bastante eficaces, con tasas de fracaso comunes de 10 a 22%. Todos contienen el espermaticida nonoxinol-9, que también tiene alguna actividad viricida y bactericida. El nonoxinol-9 no parece afectar de manera adversa la colonización vaginal por lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. Ahora la FDA exige que los productos que contengan nonoxinol-9 incluyan una advertencia de que no protegen contra VIH ni otras enfermedades de transmisión sexual y que el uso de esos productos puede irritar la vagina y el recto, además de aumentar el riesgo de adquirir el virus del sida de una pareja infectada. Las mujeres con bajo riesgo que emplean un producto con nonoxinol-9 y tienen actividad sexual dos o tres veces por semana no tienen un riesgo más alto de lesión epitelial que las parejas que utilizan sólo condones.

7. Condón

El condón masculino de látex o membrana animal suministra buena protección contra el embarazo, equivalente a la de un diafragma con jalea espermaticida; los condones de látex (no así los de membrana animal) también ofrecen protección contra muchas infecciones de transmisión sexual, incluida la secundaria a VIH. Cuando se usa un espermicida, como la espuma vaginal, con el condón, la tasa de fracaso (alrededor del 2% con el uso perfecto y 15% con el normal) se aproxima a la de los anticonceptivos orales. Las desventajas de los condones son la disminución de la sensibilidad y el escurrimiento de semen por deslizamiento, rotura o detumescencia peniana.

En Estados Unidos se distribuyen dos condones para mujeres, uno de poliuretano y el otro de nitrilo sintético. Las tasas publicadas de ineficacia varían de 5 a 21%, cifras similares a las obtenidas con el diafragma. Constituyen el único método controlado por la mujer que proporciona protección significativa contra el embarazo y enfermedades de transmisión sexual.

8. Anticoncepción basada en la vigilancia de los periodos fecundos

Estos métodos son más eficaces cuando la pareja restringe el coito a la fase posovular del ciclo o utiliza un método de barrera en otras fechas. Las parejas bien instruidas y motivadas pueden lograr tasas bajas de embarazo con los métodos de vigilancia de la fecundidad. Sin embargo, no hay estudios clínicos con asignación al azar realizados en forma correcta que comparen la eficacia de la mayor parte de estos métodos con la de los demás.

9. Anticoncepción de urgencia

Si ocurre un coito sin protección a mitad del ciclo y la mujer está segura de que no se ha embarazado de modo inadvertido antes en ese ciclo, los siguientes esquemas son eficaces para impedir la implantación. Estos métodos deben iniciarse lo antes posible y dentro de las 120 h que siguen al coito sin protección. 1) El levonorgestrel, en una sola dosis de 1.5 mg por vía oral (disponible en Estados Unidos empacado como plan B, pero también a la venta sin receta para mujeres de 17 años y mayores) tiene una tasa de fracaso de 1% si se toma en las primeras 72 h. No pierde eficacia hasta 120 h después del coito, pero un poco menos que si se consumiera antes. 2) Cuando no es posible conseguir el esquema con levonorgestrel, se puede utilizar una combinación de anticonceptivos orales que contengan etinilestradiol y levonorgestrel, que se administran en un régimen de dos tabletas 12 h después. Cuando menos 20 marcas de píldoras pueden utilizarse de este modo. Para conocer las instrucciones específicas de cada marca de píldora consúltese www.not-2-late.com. Si se administran durante las primeras 72 h, la tasa de fracaso de estos esquemas se acerca al 3% y con frecuencia es necesario administrar algún fármaco contra la náusea. 3) Se ha observado que el ulipristal, 30 mg por vía oral en una sola dosis, es más eficaz que el levonorgestrel, sobre todo si se usa entre las 72 y 120 h. Se encuentra disponible con prescripción médica en Estados Unidos y Europa occidental. 4) La inserción de un IUD en los cinco días que siguen al coito sin protección a la mitad del ciclo también evita el embarazo y se han probado para ese propósito los de cobre.

La información de clínicas o médicos que proveen anticoncepción de urgencia en Estados Unidos se puede obtener en el teléfono 1-888-668-2528.

10. Aborto

Desde la legalización del aborto en Estados Unidos en 1973, la tasa de mortalidad materna ha disminuido de manera notoria porque los abortos autoinducidos e ilegales se han sustituido por procedimientos médicos más seguros. Los abortos en el primer trimestre del embarazo se realizan mediante aspiración por vacío, con anestesia local o con esquemas médicos. La dilatación y evacuación, una variación de la aspiración por vacío, se usa en general en el segundo trimestre. Las técnicas en las que se utiliza la inyección intraamniótica de solución salina hipertónica o diversos esquemas con prostaglandinas junto con los dilatadores médicos u osmóticos se utilizan en ocasiones después de las 18 semanas. Se ha publicado que diversos esquemas abortivos en los que se utiliza mifepristona y dosis múltiples de misoprostol son eficaces durante el segundo trimestre. En conjunto, el aborto legal en Estados Unidos representa una tasa de mortalidad < 1:100 000. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan con la edad gestacional. En la actualidad, en Estados Unidos, 60% de los abortos se efectúa antes de la semana nueve del embarazo, y más del 90% antes de la 13; y sólo 1.3% después de la 20. Si se decide un aborto, debe hacerse todo lo posible por que la paciente se someta a él en etapa temprana. En Estados Unidos, aunque se han promulgado numerosas leyes estatales que limitan el acceso al aborto y una ley federal que prohíbe una variante rara vez usada de dilatación y evacuación, el aborto es aún legal y está disponible hasta antes de la viabilidad fetal entre las semanas 24 y 28, a partir del caso Roe contra Wade.

Las complicaciones derivadas del aborto incluyen retención de los productos de la concepción (a menudo junto con infección y hemorragia profusa) y un embarazo ectópico no detectado. El análisis inmediato del tejido extirpado en busca de la placenta puede descartar o corroborar un diagnóstico de embarazo ectópico. Las mujeres con fiebre, hemorragia o dolor abdominal después de un aborto deben someterse a exploración; con frecuencia es necesaria la administración de antibióticos de amplio espectro y reaspiración del útero. La hospitalización es aconsejable si la salpingitis aguda exige administración intravenosa de antibióticos. Las complicaciones consecutivas al aborto ilegal necesitan a menudo cuidados de urgencia por hemorragia, choque séptico o perforación uterina.

Debe administrarse inmunoglobulina Rh a todas las mujeres con Rh negativo después de un aborto. Están indicados los antibióticos profilácticos; por ejemplo, el esquema de una dosis de doxiciclina, 200 mg orales 1 h antes de la intervención. Muchos médicos prescriben tetraciclina, 500 mg orales cada 6 h durante cinco días después del procedimiento como tratamiento de la infección presumible por Chlamydia.

La mifepristona (RU 486) está aprobada por la FDA como abortivo de administración oral; la dosis es de 600 mg en el primer día, seguida de 400 µg orales de misoprostol en el tercer día. Esta combinación tiene 95% de éxito en la interrupción de embarazos de hasta nueve semanas de gestación, con complicaciones mínimas. Un esquema utilizado más a menudo y basado en evidencias consiste en mifepristona, 200 mg orales en el primer día seguidos de misoprostol, 800 µg por vía vaginal ya sea de inmediato o en un lapso de 6 a 8 h. Si bien no está aprobada para esta indicación por la FDA, una combinación de metotrexato intramuscular, 50 mg/m² de superficie corporal, seguida tres a siete días después de misoprostol vaginal, 800 µg, tiene 98% de éxito en la interrupción del embarazo a las ocho semanas o menos. Los efectos secundarios menores, como náusea, vómito y diarrea, son frecuentes con tales esquemas. Se ha registrado una incidencia de 5 a 10% de hemorragia o aborto incompleto que exige legrado uterino. En general, el aborto médico se considera tan seguro como el quirúrgico en el primer trimestre, pero se acompaña de dolor más intenso y menor tasa de éxito (con necesidad de aborto quirúrgico). En general, el riesgo de infección uterina es más bajo con el aborto médico respecto del quirúrgico.

11. Esterilización

En Estados Unidos éste es el método más conocido de control natal para parejas que no desean más hijos. Si bien la esterilización es reversible, en algunos casos las operaciones para revertirla en varones y mujeres son costosas, complicadas y no siempre exitosas. Por ello, los pacientes deben recibir asesoría cuidadosa antes de la esterilización y considerar el procedimiento como definitivo.

La vasectomía es una operación segura y sencilla en la que se corta y sella el conducto deferente a través de una incisión escrotal con anestesia local. Los estudios de seguimiento a largo plazo en varones con vasectomía no demuestran aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Varios estudios han revelado posible vínculo con cáncer de próstata, pero las pruebas son débiles y contradictorias.

Las operaciones de esterilización femenina incluyen electrocoagulación bipolar por laparoscopia o aplicación de anillos de plástico en las trompas uterinas o minilaparotomía con resección tubárica de Pomeroy. Las ventajas de la laparoscopia son dolor posoperatorio mínimo, incisiones pequeñas y recuperación rápida. Las de la minilaparotomía son la posibilidad de practicarla con instrumentos quirúrgicos estándar con anestesia local o general. Sin embargo, hay mayor dolor posoperatorio y el periodo de recuperación es más prolongado. La tasa de fracaso acumulada a 10 años para todos los métodos combinados es de 1.85% y desde 0.75% para la salpingectomía parcial posparto y la coagulación unipolar por laparoscopia hasta 3.65% para las grapas con muelle; esto debe analizarse con las mujeres en el preoperatorio. En algunos estudios se ha observado un riesgo mayor de irregularidades menstruales como complicación a largo plazo de la ligadura tubárica, pero los hallazgos en ellos no han sido uniformes. Existen dos métodos de esterilización transcervical que pueden realizarse como procedimientos ambulatorios. Uno de ellos consiste en la colocación de una microhélice expansiva de titanio en el interior de la parte proximal de la trompa de Falopio con guía histeroscópica. La tasa de eficacia a un año es de 99.8%. Con el segundo método se inflige daño a la luz tubaria con radiofrecuencia superficial guiada por histeroscopia, con colocación inmediata de una matriz de elastómero de silicona no absorbible en la trompa de Falopio para permitir el crecimiento de tejido dentro de ésta. La tasa de eficacia a un año es de 98.9%. Con ambos procedimientos debe confirmarse la oclusión tubaria a los tres meses mediante histerosalpingografía.

Cuándo referir

Referir con médicos experimentados para la inserción de implante subdérmico u otro sistema subcutáneo, inserción de IUD, oclusión o ligadura tubaria, vasectomía o aborto terapéutico.

VIOLACIÓN

Generalidades

La violación o agresión sexual se definen en términos legales de diferentes formas en varias jurisdicciones. Los médicos y el personal del departamento de urgencias que tratan a víctimas de violación deben conocer las leyes concernientes a la agresión sexual en su propio estado. Desde los puntos de vista médico y psicosocial, es indispensable que las personas que tratan a víctimas de violación reconozcan la naturaleza no consentida y violenta del delito. Cerca del 95% de los casos notificados de violación corresponde a mujeres. En Estados Unidos, cada año las mujeres denuncian 4.8 millones de incidentes de agresión física o sexual. La penetración puede ser vaginal, anal u oral, con el pene, la mano o un objeto extraño. La ausencia de una lesión genital no implica el consentimiento de la víctima. El agresor puede ser un desconocido o las más de las veces alguien conocido o incluso el propio consorte.

“El coito ilegal” o estupro es la cópula con una mujer que aún no es mayor de edad, incluso con su consentimiento.

El personal asistencial puede tener enorme trascendencia al alentar y aumentar la notificación de agresiones sexuales e identificar los recursos para las víctimas. El International Rescue Committee ha elaborado un instrumento de preparación multimedia para alentar la atención clínica competente, de orientación humanitaria y confidencial de personas que han sobrevivido a agresiones sexuales en un entorno de escasos recursos. Se ha estudiado dicha intervención en 100 prestadores de servicios asistenciales y éstos han admitido que los conocimientos y la confianza en la atención clínica entre supervivientes de agresiones sexuales aumentaron de 49 a 62% (P < 0.001) y 58 a 73% (P < 0.001), respectivamente, después del adiestramiento. También se observó un incremento corroborado de las supervivientes elegibles que recibirían formas anticonceptivas de urgencia extrema de 50 a 82% (P < 0.01), profilaxia contra VIH después de contacto de 42 a 92% (P < 0.001) y tratamiento contra infecciones de transmisión sexual de 45 a 96% (P < 0.01). Tal preparación servirá para que el personal asistencial ofrezca atención en las áreas de embarazo y prevención, infecciones de transmisión sexual, así como asistencia de traumas psicológicos.

La violación es una crisis personal, por lo que cada mujer reacciona de manera diferente, pero los trastornos de ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder) son secuelas frecuentes. El síndrome de trauma por violación incluye dos fases principales: 1) inmediata o aguda: estado de choque, sollozo, agitación e inquietud que puede durar de unos cuantos días a algunas semanas; la persona puede experimentar sentimientos de ira, culpa o vergüenza, o reprimir esas emociones; sus reacciones varían según sean su personalidad y las circunstancias de la agresión; 2) tardía o crónica: pueden aparecer problemas relacionados con la agresión semanas o meses después; los patrones de estilo de vida y laborales del individuo pueden cambiar; a menudo aparecen trastornos del sueño o fobias. Muy pocas veces la pérdida de autoestima lleva al suicidio.

Los médicos y el personal del departamento de urgencias que atienden a víctimas de violación deben trabajar con centros comunitarios de crisis de violación u otras instituciones para proveer apoyo y asesoramiento constantes.

Procedimientos generales de consultorio

El clínico, que muchas veces es el primero en atender a la víctima de violación, debe mostrar empatía y estar preparado para la aportación adecuada de pruebas y materiales terapéuticos. Un recurso útil para los proveedores de atención a estas pacientes es la información apropiada y su preparación, así como el programa creado por el International Rescue Committee. Muchos departamentos de urgencias tienen un protocolo para víctimas de agresión sexual y personal entrenado para las entrevistas y exploraciones de las víctimas.

1. Debe obtenerse el consentimiento escrito de la paciente, su tutor o el pariente más cercano para llevar a cabo la exploración ginecológica y tomar fotografías, si éstas pueden ser útiles como evidencia. Hay diferencias en las exigencias de cada estado o población, pero muchas instituciones y estados obligan al personal asistencial a notificar la agresión sexual y el abuso físico.

2. Se obtienen y registran los antecedentes en las propias palabras de la paciente. Debe incluirse la secuencia de sucesos, es decir, la hora, el lugar y las circunstancias. Debe señalarse la última fecha de menstruación, si la mujer está o no embarazada y el momento del coito más reciente antes de la agresión sexual. Se anotan los detalles de la agresión, como cavidades corporales penetradas, uso de cuerpos extraños y número de agresores. Se consigna si la víctima está calmada, agitada o confundida (es posible que haya efectos de fármacos o alcohol). Se debe registrar si la paciente acudió directamente al hospital o si antes se bañó o cambió de ropa. Se anotan los hallazgos sin emitir ningún diagnóstico tentativo, ya que sería erróneo o incompleto.

3. Debe solicitarse a la persona que se desvista de pie sobre una sábana blanca. El cabello, la tierra y las hojas, la ropa interior y cualquier ropa rasgada o manchada deben conservarse como evidencia. Se realiza un raspado del material bajo las uñas y se peina el vello púbico en busca de evidencias; se coloca todo el material en bolsas de papel limpio separadas o sobres y se etiquetan en forma cuidadosa.

4. Se explora a la paciente y se registra y fotografía cualquier zona traumatizada. Se examinan el cuerpo y los genitales con una luz de Wood para identificar el semen, que muestra fluorescencia; en las zonas positivas se realiza frotis con un hisopo humedecido y secado al aire para identificar fosfatasa ácida. Se puede recurrir a la colposcopia para identificar pequeñas zonas de traumatismo por la penetración forzada, en especial en la horquilla vulvar.

5. Se lleva a cabo una exploración ginecológica con cuidado y gentileza, pero antes se explican todos los procedimientos y se obtiene el consentimiento de la paciente. Se utiliza un espéculo estrecho lubricado sólo con agua. Se recoge material con hisopos de algodón estériles de las paredes vaginales y el cuello uterino y se obtienen dos frotis, que se secan al aire sobre portaobjetos de vidrio limpios. Deben obtenerse y refrigerarse frotis secos y en fresco de secreciones vaginales para estudios posteriores de fosfatasa ácida y DNA. También se recoge un frotis bucal (alrededor de los molares y carrillos) y del ano en la misma forma, si se considera apropiado. Deben etiquetarse todas las laminillas en forma cuidadosa. Se obtienen secreciones de la vagina, ano o boca con un hisopo de algodón prehumedecido, se colocan de inmediato sobre una laminilla con una gota de solución salina y se tapan con un cubreobjetos. Hay que buscar espermatozoides móviles o inmóviles, bajo gran aumento seco y se registra el porcentaje de formas móviles.

6. Deben solicitarse pruebas de laboratorio apropiadas como sigue: cultivo vaginal, anal o bucal (según sea apropiado) para N. gonorrhoeae y Chlamydia. Se obtiene un estudio de Papanicolaou del cuello uterino, un frotis en fresco para buscar T. vaginalis, una prueba de embarazo basal y una de VDRL. Se puede realizar una prueba confidencial de anticuerpos contra VIH si la paciente así lo desea y repetirla en dos a cuatro meses cuando la primera es negativa. Se repite la prueba de embarazo si la siguiente menstruación no se presenta y la prueba de VDRL en seis semanas. Hay que obtener muestras de sangre (10 ml sin anticoagulante) y orina (100 ml) si hay antecedentes de ingestión forzada o inyección de drogas o alcohol.

7. Se envían las evidencias bien etiquetadas, como las muestras de laboratorio, al patólogo clínico a cargo o al responsable técnico del laboratorio en presencia de testigos (nunca por mensajería), de tal modo que no se infrinjan las reglas de las evidencias.

Tratamiento

Deben administrarse analgésicos o sedantes, según esté indicado, así como el toxoide tetánico si las laceraciones profundas contienen tierra o partículas de suciedad.

Se administra ceftriaxona, 125 mg intramusculares (para prevenir la gonorrea); de modo adicional se prescriben metronidazol, 2 g en una sola dosis, y azitromicina, 1 g por vía oral, o doxiciclina, 100 mg orales cada 12 h durante siete días, para tratar la infección por Chlamydia. Es probable que se prevenga la sífilis en incubación con estos fármacos, pero debe repetirse la prueba de VDRL después de seis semanas tras la agresión.

Se debe evitar el embarazo con uno de los métodos de anticoncepción de urgencia descritos antes (en este capítulo), de ser necesario.

Se aplica vacuna contra hepatitis B y se considera la profilaxis contra VIH (cap. 31).

Las mujeres agredidas de manera sexual están expuestas a un mayor riesgo de sufrir secuelas psicológicas por largo tiempo, como PTSD y trastornos de ansiedad; por tal razón, es de máxima importancia que ellas, sus parientes y amigos cuenten con orientación y apoyo psicológico constante.

Cuándo referir

Todas las mujeres que busquen atención por una agresión sexual deben enviarse a una institución con experiencia en el cuidado de las víctimas de agresión sexual y con la facultad para realizar estudios forenses periciales, si se solicitan.

SÍNDROME MENOPÁUSICO

Generalidades

El término “menopausia” alude a la cesación final de la menstruación, ya sea como parte normal del envejecimiento o como resultado de la escisión quirúrgica de ambos ovarios. En un sentido más amplio, como se usa casi siempre el término, se refiere a un periodo de uno a tres años durante el cual la mujer se ajusta a una disminución del flujo menstrual y después a su ausencia y a los cambios fisiológicos que pueden vincularse con cifras de estrógenos disminuidas: bochornos, sudores nocturnos y sequedad vaginal.

La edad promedio de la menopausia en sociedades occidentales es en la actualidad de 51 años. Se define la menopausia prematura como la insuficiencia ovárica y el término menstrual antes de los 40 años; esto tiene a menudo una base genética o autoinmunitaria. Es frecuente la menopausia de origen quirúrgico por ooforectomía bilateral y puede causar síntomas más intensos por el decremento rápido de las hormonas sexuales.

No hay pruebas objetivas de que la cesación de la función ovárica se relacione con trastornos emocionales intensos o cambios de personalidad. Sin embargo, se pueden presentar cambios del estado de ánimo dirigidos hacia la depresión y la ansiedad en ese periodo. La alteración de los ciclos del sueño vinculados con la menopausia modifica el estado de ánimo y la concentración y produce fatiga. Además, la época de la menopausia suele coincidir con otros cambios importantes de la vida, como la partida de los hijos del hogar, una crisis de identidad a mitad de la vida o el divorcio.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

1. Cesación de la menstruación—En general, los ciclos menstruales se tornan irregulares conforme se acerca la menopausia. Sobrevienen ciclos anovulatorios más frecuentes, con duración irregular y, en ocasiones, menorragia. El flujo menstrual disminuye en cantidad por la menor secreción de estrógenos, que tiene como resultado crecimiento endometrial menos abundante. Por último, los ciclos se alargan, con ausencia de periodos o episodios sólo de sangre en goteo. Si no ha habido hemorragia durante un año, se puede decir que ha ocurrido la transición a la menopausia. Cualquier hemorragia después de ese periodo obliga a su investigación mediante legrado endometrial o aspiración para descartar cáncer endometrial.

2. Bochornos—Los bochornos (sensación de calor intenso en el tronco y la cara, con hiperemia de la piel y sudoración) se observan en > 80% de las mujeres como consecuencia de la disminución de los valores de hormonas ováricas. Los bochornos comienzan algunas veces antes de que se interrumpan las menstruaciones y se desconoce su origen. De manera típica persisten dos o tres años, pero hasta 16% de las mujeres de 67 años puede seguir aún con ellos. Son más intensos en mujeres que presentan menopausia posquirúrgica. Son nocturnos y muchas veces provocan sudoración e insomnio y con ello fatiga al día siguiente.

3. Atrofia vaginal—Con la menor secreción de estrógenos se presenta adelgazamiento de la mucosa vaginal y disminución de la lubricación, que pueden llevar a la dispareunia. El introito reduce su diámetro. La exploración ginecológica revela una mucosa vaginal pálida y lisa, además de un útero pequeño al igual que su cuello. Los ovarios casi nunca son palpables después de la menopausia. La actividad sexual continua ayuda a evitar el encogimiento de los tejidos.

4. Osteoporosis—Puede haber osteoporosis como secuela tardía de la menopausia.

B. Datos de laboratorio

Las mediciones de las concentraciones séricas de FSH, LH y estradiol tienen muy poca utilidad diagnóstica por su variación impredecible durante la transición menopáusica, pero pueden confirmar si hay incremento de FSH y disminución del valor de estradiol. El estudio citológico vaginal revela un bajo efecto estrogénico con predominio de células parabasales, que indica falta de maduración epitelial por hipoestrogenismo.

Tratamiento

A. Menopausia natural

La orientación y el apoyo por parte de los profesionales de la salud, grupos de discusión de personas maduras y la lectura de materiales ayudan a casi todas las mujeres que tienen dificultad para adecuarse a la menopausia. Los síntomas fisiológicos se pueden tratar como sigue.

1. Síntomas vasomotores—En el caso de mujeres con síntomas vasomotores moderados o intensos, la medida más eficaz para lograr el alivio son los regímenes con estrógeno o estrógeno/progestágeno. Se pueden administrar una vez al día por vía oral los estrógenos conjugados a razón de 0.3 mg; 0.45 mg o 0.625 mg; 17 β-estradiol, 0.5 o 1 mg, o sulfato de estrona, 0.625 mg; o se puede aplicar por vía transdérmica el estradiol en la forma de parches que se cambian una o dos veces por semana y que secretan 0.05 a 0.1 mg de hormona al día. Salvo que se haya extirpado el útero, debe utilizarse un régimen por combinación de un estrógeno y un progestágeno como 1.5 o 2.5 mg de medroxiprogesterona o 0.1, 0.25 o 0.5 mg de noretindrona para evitar la hiperplasia endometrial o el cáncer. También existe un parche que contiene estradiol y el progestágeno levonorgestrel. Las hormonas orales se administran en varios esquemas diferentes. Se prescriben estrógenos en los días uno a 25 de cada mes natural y se agregan 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona en los días 14 a 25. Se evitan las hormonas a partir del día 26 hasta el término del mes, lapso en que se descama el endometrio y produce una menstruación leve, casi siempre indolora. Otra opción consiste en administrar los estrógenos junto con progestágenos diarios, sin interrupción. Este esquema produce una hemorragia o manchado iniciales, pero en unos cuantos meses atrofia el endometrio y desaparece el sangrado. Si la paciente se sometió a histerectomía no es necesario usar un progestágeno.

La mujer no debe utilizar combinaciones de progestágenos/estrógenos por más de tres o cuatro años (véase más adelante). Las mujeres que no pueden obtener alivio con tratamientos alternativos tal vez deseen considerar el empleo continuo del tratamiento combinado después de analizar muy bien los riesgos y beneficios. Las alternativas del tratamiento hormonal para los síntomas vasomotores incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como paroxetina, 12.5 mg o 25 mg orales al día, o venlafaxina, 75 mg orales al día. La gabapentina, un anticonvulsivo, también es eficaz en dosis de 900 mg diarios por vía oral. Asimismo, la clonidina, administrada por vía oral o transdérmica, 100 a 150 µg diarios, puede disminuir la frecuencia de los bochornos, pero su uso debe limitarse por efectos secundarios como xerostomía, mareo e hipotensión. Hay algunos datos de que las isoflavonas de soya son eficaces en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. No se ha demostrado la eficacia de otros productos, como el trébol rojo y la Cimicifuga racemosa. Puesto que se sabe poco acerca de los efectos secundarios, en especial con el uso prolongado, los complementos alimenticios deben emplearse con cautela.

2. Atrofia vaginal—Puede colocarse un anillo vaginal que contenga 2 mg de estradiol durante tres meses y es adecuado para uso prolongado. La utilización por periodos cortos de crema vaginal con estrógeno alivia los síntomas de la atrofia, pero debido a su absorción variable, es preferible el anillo vaginal o la sustitución hormonal sistémica. Existe una tableta con dosis baja de estradiol (10 μg) que se introduce en la vagina todos los días durante dos semanas, luego dos veces a la semana por tiempo prolongado. Se puede utilizar de la misma manera propionato de testosterona en una base de crema evanescente al 1 a 2%, en dosis de 0.5 a 1 g y también es eficaz cuando hay contraindicación para los estrógenos. Es beneficioso aplicar un lubricante suave, como crema humectante sin perfume, o un gel hidrosoluble, al momento del coito.

3. Osteoporosis—Véase también el capítulo 26. Las mujeres deben ingerir al menos 800 mg de calcio al día durante su vida. Las mejores fuentes alimentarias son productos lácteos sin grasa o con escasa grasa, jugo de naranja reforzado con calcio, hortalizas foliáceas verdes, tortillas de maíz, sardinas y salmón enlatado consumido con los huesos. Además, la mujer debe ingerir 1 200 mg de calcio elemental como complemento diario, para la fecha de la menopausia y lapsos ulteriores; los complementos de calcio deben ingerirse con los alimentos para mejorar su absorción. Para mejorar la absorción del calcio y conservar la masa ósea es necesario ingerir cuando menos 800 unidades internacionales (UI) de vitamina D/día que provengan de alimentos, exposición a la luz solar o complementos. La masa corporal se puede conservar gracias a un programa diario de ambulación y ejercicio energéticos para reforzar los brazos y la mitad superior del cuerpo. A partir de los 60 años se recomienda la densitometría ósea como instrumento de detección inicial (cap. 1). Las mujeres con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas deben considerar los bisfosfonatos, el raloxifeno o el tratamiento de sustitución hormonal. En este grupo se incluye a mujeres caucásicas y asiáticas, sobre todo si tienen antecedente familiar de osteoporosis, son delgadas, de talla baja, fumadoras, con antecedente de hipertiroidismo, uso prolongado de corticoesteroides o si no realizan actividad física.

B. Riesgos de la hormonoterapia

Los estudios con asignación al azar, grupo testigo y doble ciego no han mostrado ningún beneficio cardiovascular general con el tratamiento de sustitución de estrógenos-progestágenos en un grupo de posmenopáusicas, con o sin coronariopatía establecida. En los estudios Women’s Health Initiative (WHI) y el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), los riesgos generales para la salud (aumento del riesgo de sufrir episodios coronarios, apoplejías, enfermedad tromboembólica, cálculos biliares y cáncer de mama, incluido un mayor riesgo de mortalidad por esta neoplasia) rebasaron los beneficios del uso combinado de estrógenos y progesterona. Un estudio auxiliar del WHI mostró que el tratamiento de remplazo con estrógenos-progestina no sólo no benefició la función cognitiva, sino que se incrementó un poco el riesgo de deteriorarla en ese grupo en comparación con quienes recibieron placebo. El grupo con estrógenos sin oposición del estudio WHI mostró decremento del riesgo de fractura de cadera, disminución pequeña pero sin relevancia estadística del cáncer de mama y mayor riesgo de apoplejía sin ningún dato de protección contra cardiopatía coronaria. El estudio también reveló un discreto aumento del riesgo combinado de alteración cognitiva leve y demencia con el consumo de estrógenos en comparación con placebo, a semejanza del grupo con estrógenos y progestágenos. A las mujeres que se hallan bajo tratamiento de sustitución hormonal prolongado con estrógenos y progestágenos se les debe recomendar su interrupción, sobre todo si no tienen síntomas menopáusicos. Sin embargo, los riesgos parecen menores en mujeres que inician el tratamiento al momento de la menopausia y más altos en aquellas que no habían recibido tratamiento y lo inician mucho después de la menopausia. El tratamiento debe individualizarse, ya que el perfil de riesgo-beneficio varía con la edad y los factores de riesgo de cada paciente. (Véanse también las revisiones sobre el tratamiento de sustitución de estrógenos y progestágenos en el capítulo 26.)

C. Menopausia quirúrgica

El decremento hormonal abrupto derivado de la ooforectomía induce en general síntomas vasomotores graves y rápido inicio de la dispareunia y osteoporosis, a menos que se administre tratamiento. Si no está contraindicada, la sustitución de estrógenos se inicia por lo regular de inmediato después de la operación. Se administran por vía oral estrógenos conjugados, 1.25 mg de sulfato de estrona o 2 mg de estradiol, durante 25 días de cada mes. Después de los 45 a 50 años de edad, esta dosis puede reducirse de forma gradual hasta 0.625 mg de estrógenos conjugados o su equivalente.