CAPÍTULO 21: Vitiligo

Leucodermia adquirida idiopática.

Enfermedad pigmentaria adquirida, por destrucción selectiva parcial o completa de melanocitos, que afecta piel y mucosas, caracterizada por manchas hipocrómicas y acrómicas, asintomáticas, de curso crónico e impredecible. Se desconoce la causa; actualmente se considera parte de un proceso autoinmune sistémico relacionado a una predisposición genética. También intervienen factores neurológicos, citotóxicos y psicológicos. La despigmentación altera la calidad de vida del paciente y la respuesta al tratamiento es muy variable.

Es muy frecuente; tiene distribución mundial y afecta a todas las razas; parece predominar en climas cálidos. Se observa en 0.5-1 a 2% de la población mundial, y en la raza blanca hasta en 8.8%, al igual que en algunas poblaciones de India. Se observa en todas las edades; es más prevalente en mujeres jóvenes aunque se presenta en ambos géneros por igual; en 50% empieza antes de los 20 años de edad y se ha reportado desde las seis semanas de edad; si inicia a edad avanzada se debe relacionar con enfermedad tiroidea, artritis reumatoide, diabetes mellitus y alopecia areata. En México figura entre los cinco primeros lugares de consulta dermatológica, con un porcentaje cercano a cinco.

Se desconoce la causa, al parecer un solo mecanismo no es suficiente para explicar su patogénesis; hoy tiende a considerarse un grupo de trastornos fisiopatológicos heterogéneos con fenotipo similar y susceptibilidad genética.

Casi todos los casos son esporádicos, pero se han determinado factores genéticos, quizá con herencia autosómica dominante y patrón poligénico con expresividad variable y penetrancia incompleta; en 30 a 40% hay antecedentes familiares. También se ha relacionado con un defecto hereditario y un modelo especial en los dermatoglifos. El regulador NALP1, que codifica para la proteína 1 de repetición rica en leucina NATCH, se ha encontrado en poblaciones europeas con vitiligo generalizado y otras enfermedades autoinmunes. Hay diferentes haplotipos de HLA asociados, de acuerdo con las asociaciones autoinmunes de cada paciente. Los más frecuentes son HLA-A2, HLA-DR4, HLADR7, HLA-DQB1*0303, HLA-DDR1, XBP1 y NLRP1. Por otra parte se ha encontrado correlación significativa entre la presencia de HLA-B13 y la presentación de vitiligo, con anticuerpos antitiroideos. No está clara la relación inmunitaria con melanoma.

Se han demostrado alteraciones de la inmunidad tanto humoral como celular y una importante relación entre el vitiligo y padecimientos autoinmunitarios como diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, psoriasis, artritis reumatoide y trastornos tiroideos. En casos de vitiligo muy diseminado se ha informado la presencia de autoanticuerpos contra antígenos de superficie de melanocitos, intracelulares y contra células no melanocíticas. Con menos frecuencia se han encontrado anticuerpos contra TRP-1 y TRP-2 (proteínas relacionadas con tirosinasa) y contra la tirosinasa misma. Las alteraciones en la inmunidad celular quizá estén condicionadas parcialmente por aberraciones de la vigilancia inmunitaria. Con cifras séricas bajas de factor de crecimiento transformante (TGF)-β se produce una respuesta linfocítica predominantemente de CD8+ en el infiltrado inflamatorio perilesional; estas células T citotóxicas producen destrucción progresiva de melanocitos seguida de liberación de un antígeno y, en consecuencia, de autoinmunización. También son frecuentes células T CD8+ específicas para Melan-A, circulantes en sangre periférica.

La teoría de la autocitotoxicidad se relaciona con metabolitos intracelulares premelanogénesis y postula una disminución de las enzimas catalasa y superóxido dismutasa, que origina aumento de la concentración de peróxido de hidrógeno, lo que causa lisis celular e inhibición de la tirosinasa. También contribuye a la citotoxicidad una regulación alterada en las vías de la biopterina, que convierte fenilalanina en tirosina.

Se han postulado factores neurológicos por la localización a menudo segmentaria del vitiligo, que parece obedecer a un patrón neural o de dermatomas, así como por la íntima relación entre el sistema nervioso y el pigmentario, que va desde el origen común del melanocito y la célula neural hasta la intervención de la hipófisis en la regulación de la melanogénesis mediante la hormona estimulante de los melanocitos. Se cree que las terminaciones nerviosas secretan sustancias citotóxicas, como el neuropéptido Y, que destruyen los melanocitos. También aumenta la concentración de noradrenalina y disminuye la acetilcolinesterasa, lo que también produce citotoxicidad.

Otra teoría emergente del vitiligo explica la corta supervivencia de los melanocitos debido a señales alteradas de supervivencia celular provenientes de los queratinocitos. Por microscopio electrónico se encuentran cambios degenerativos en melanocitos y queratinocitos, y puede ser inducido o exacerbado por algunos medicamentos como el imiquimod.

La teoría de la melanocitorragia, que explica el fenómeno de Koebner, propone que con los traumatismos, la tenascina, que está alta e inhibe la adhesión de los melanocitos a la fibronectina, condiciona que los melanocitos migren hacia la superficie y se pierdan.

En estudios psicológicos se han observado problemas de inhibición psicosexual, histeria, hostilidad, neurosis de angustia, dificultad para establecer buenas relaciones familiares e introversión. Se cree que dichos factores se relacionan con esta dermatosis que ocasiona alteración de la imagen corporal, lo que necesariamente tiene a su vez repercusiones sobre el aspecto psíquico, por problemas de aceptación laboral o social y que alteran la calidad de vida. Muchas veces los factores desencadenantes son trastornos emocionales o estrés, incluso el estrés físico.

1. Segmentario.

2. No segmentario.

3. Localizado, generalizado, universal.

Las lesiones tienden a la bilateralidad y simetría; predominan en el dorso de las manos, muñecas, antebrazos, contorno de ojos y boca, piel cabelluda, cuello, puntas de los dedos, zonas genitales y pliegues de flexión (figs. 21-1 a 21-3). Las lesiones pueden ser localizadas (focales si afectan un área circunscrita, o segmentarias, si se restringen parcial o totalmente a un dermatoma), diseminadas, generalizadas a toda la superficie cutánea o a más de 50% de superficie corporal, o incluso universales, si afectan más de 80% de la superficie corporal. El tipo generalizado es el más frecuente y puede ser acrofacial, vulgar o mixto. El tipo segmentario es la forma más estable, tiene distribución dermatomal. Las manchas suelen aparecer en zonas de roce, presión o fricción, lo que refleja fenómeno de Koebner.

Se presentan manchas hipocrómicas o acrómicas de tonalidad blanco mate uniforme, con límites netos; pueden ser curvilíneas. El tamaño varía desde puntiformes hasta abarcar segmentos completos (fig. 21-4). Pueden ser confluentes y formar figuras irregulares, dejando islotes de piel sana o manchas efelideformes. Algunas están rodeadas de un halo hipercrómico; rara vez hay un borde inflamatorio (vitiligo inflamatorio). Se han descrito formas tricrómicas y cuatricrómicas y el vitiligo azul por las tonalidades que adquieren las manchas.

Puede afectar la mucosa oral o genital (fig. 21-5). Hay leucotriquia o poliosis en algunas zonas de piel cabelluda, cejas, pestañas y vello corporal (fig. 21-2).

La evolución es crónica, asintomática e imposible de predecir. Algunos pacientes refieren prurito discreto antes de la aparición de las manchas, que puede ser brusca o lenta e insidiosa. Se ha hablado del previtiligo invisible el cual sólo se demuestra con luz de Wood, o de un eritema que precede a las manchas.

La extensión del padecimiento puede ser rápida, lenta o intermitente; a veces las lesiones permanecen estacionarias o estables, cuando persisten sin cambios por más de seis meses. Puede haber repigmentación espontánea en 8 a 30%, aunque casi siempre es parcial y limitada; se ha documentado regresión espontánea en 1.3%.

Una variedad poco frecuente es la leucopatía punctata et reticularis simétrica o enfermedad de Safú, variedad reticulada diseminada y simétrica que predomina en las islas de Japón.

Pueden relacionarse con el vitiligo hipoacusia y anormalidades oculares (iritis). En áreas amelánicas aumenta el riesgo de quemadura solar y teóricamente de cáncer de piel. El vitiligo en pacientes con melanoma metastásico puede representar un signo de buen pronóstico. Aunque varias enfermedades autoinmunes en embarazadas se han vinculado con abortos recurrentes, bajo crecimiento intrauterino y preeclampsia, esta asociación no se ha encontrado en embarazadas con vitiligo.

El diagnóstico es clínico y es útil la luz de Wood. La biopsia de piel no es necesaria para el diagnóstico y se realiza para excluir otras enfermedades hipocromiantes.

No se requieren análisis de laboratorio, pero debe investigarse enfermedad tiroidea autoinmune que puede preceder al vitiligo, coincidir con éste, o seguirlo, principalmente en la población pediátrica en la cual la prevalencia es de 24%. Otros exámenes deberán realizarse de acuerdo con las asociaciones que se presenten.

En la etapa inflamatoria puede haber daño de la unión dermoepidérmica, con una dermatitis de interfaz liquenoide, o en la dermis superficial un infiltrado linfocítico. En etapas tempranas hay pocos melanocitos dopa-positivos y algunos gránulos de melanina en la capa basal.

En lesiones establecidas puede haber melanocitos, pero no son funcionales; pueden estar reducidos en número o faltar por completo. Los melanocitos afectados tienen núcleo dentado, citoplasma alargado, con dendritas y gránulos de melanina abundantes; algunos autores suponen que quedan reemplazados de manera gradual por células claras que se supone son células de Langerhans, pero otros opinan que el número de estas células no guarda relación con la acromía.

Por estudio inmunohistoquímico se pueden detectar melanocitos activos o latentes: DOPA, HMB45, Mel-5 y NKI/beteb.

En algunos casos es necesaria una glucemia o un perfil tiroideo.

Nevo de Sutton (fig. 131-1) y otros nevos acrómicos (fig. 23-3), casos indeterminados de lepra (fig. 82-10), discromía por hidroquinona (figs. 25-1 a 25-3) y otros fenoles, mal del pinto (figs. 30-3 y 30-4), pitiriasis versicolor (figs. 95-1 y 95-2), pitiriasis alba (fig. 24-1), leucodermias residuales, albinismo (fig. 22-1), piebaldismo (figs. 23-1 y 23-2), liquen escleroso y atrófico (fig. 49-20), hipomelanosis guttata idiopática, síndromes de Vogt-Koyanagi-Harada, de Waardenburg y de Chédiak-Higashi.

No hay uno por completo eficaz, muchas veces es necesario combinarlos o usarlos en forma cíclica. Independientemente del tratamiento, en algunos pacientes (sobre todo niños) existe repigmentación total o parcial; en otros la dermatosis persiste de por vida.

Es una enfermedad psicológicamente devastadora, especialmente en personas de piel oscura y cuando aparece en partes expuestas. En algunos sitios se aplican pruebas para medir las repercusiones sobre la calidad de vida (Dermatology Life Quality Index, DLQI).

Es necesario informar a los pacientes que no hay cura para el vitiligo, que no se trata de mal del pinto ni de enfermedad contagiosa o hereditaria; muchas veces basta la psicoterapia para ayudar al paciente a adaptarse a las manchas e incluso parece ayudar a disminuir la progresión de la enfermedad; se ha hablado de que puede modificar su progresión; las repercusiones son más importantes si la piel es morena o negra; en los pacientes seleccionados pueden usarse sedantes o antidepresivos según el caso; es importante no alarmar al enfermo o la familia, protegerlo de los charlatanes y señalar que la respuesta es diferente, si es localizado, si la evolución es corta y si es segmentario o no segmentario.

El tratamiento puede ser tópico o sistémico, y médico o quirúrgico, e individualizarse a cada paciente.

Se han recomendado aplicaciones diarias de una solución de éter sulfúrico con ácido acético glacial al 3%. También se usan soluciones alcohólicas con esencia de lima o bergamota al 30%, con el riesgo de ocasionar hiperpigmentación perilesional y quemaduras.

La meladinina y los psoralenos sintéticos locales o sistémicos se combinan con exposición a luz solar o artificial; deben usarse con precaución por su potente efecto fotoirritante que suele suscitar grandes quemaduras, y siempre con fotoprotección. La luz ultravioleta tiene acción inmunosupresora y estimula la proliferación y migración de los melanocitos; el tratamiento con PUVA (psoralenos y luz ultravioleta A) se reserva para pacientes con lesiones extensas y diseminadas o generalizadas, se considera de segunda línea. Los psoralenos indicados son 5-metoxipsoraleno (no disponible en México) y 8-metoxipsoraleno (metoxaleno); no deben administrarse ante una enfermedad hepática o renal, fotosensibilidad, cáncer de piel, embarazo o lactancia; se recomienda utilizar siempre protección ocular, por el riesgo de catarata. Otros psoralenos de uso tópico o sistémico junto con UVA son la kelina (KUVA) y la fenilalanina tópica u oral (PAPUVA), no disponibles en México. El tratamiento con NB-UVB (radiación ultravioleta B de banda angosta) de 311 nm es ahora de primera elección y comparativamente produce mejor repigmentación que PUVA, así como menor vinculación con cáncer de piel a largo plazo; carece de efectos secundarios sistémicos y se puede utilizar en embarazo y lactancia, aunque deben protegerse los ojos. No hay consenso en cuanto a la duración del tratamiento, por lo general se deben observar resultados en 3 a 6 meses. El láser excimer de luz monocromática de 308 nm (MEL) y el láser bioskin de 311 nm están aprobados por la FDA y son prácticos y útiles para lesiones localizadas. Se ha usado también el láser HeNe (Helio Neón de 632.8 nm) y el láser fraccionado de 10 600 nm para vitiligo segmentario.

Recientemente se han usado antioxidantes como los inhibidores de la reductasa de tiorredoxina, y la combinación de superóxido dismutasa y catalasa (Extramel); pueden combinarse con PUVA y NB-UVB y como monoterapia han mostrado eficacia similar a la de la betametasona al 0.05% por vía tópica.

Polipodium leucotomos es un helecho con propiedades inmunomoduladoras, antioxidantes y de fotoprotección; se administra por vía tópica o sistémica; es de alto costo y no está disponible en México.

Se recomiendan los glucocorticoides (véase cap. 169), que modulan la respuesta inmunitaria, en pacientes con vitiligo poco extenso, de corta evolución, de preferencia por vía tópica; sus efectos secundarios limitan el tiempo de tratamiento. Los sistémicos pueden producir mejoría o al menos detención de la progresión, pero tiene que evaluarse el riesgo-beneficio debido a sus efectos secundarios y a que al suspenderlos la enfermedad se reactiva. En caso de optar por los corticosteroides se recomiendan los potentes en general, los de baja potencia en cara y pliegues, y los de mediana potencia en menores de 12 años de edad (cap. 1), tienen poca repercusión sistémica el furoato de mometasona y aceponato de metilprednisolona. Falta aún determinar la eficacia, seguridad y dosis óptimas de los esteroides sistémicos. Algunos autores recomiendan minipulsos orales semanales o mensuales.

Los inhibidores de la calcineurina tópicos, tacrolimus y pimecrolimus, producen resultados similares o bien ligeramente inferiores a los de los corticosteroides tópicos, aunque carecen de sus efectos secundarios; se recomiendan para periodos cortos o largos intermitentes. Su utilidad se manifiesta después de 3 a 6 meses de aplicación y en la cabeza y cuello principalmente. Pueden usarse solos o en combinación con fototerapia. El tacrolimus al 0.03% o 0.1% en ungüento no está aprobado en menores de dos años, en quienes puede aplicarse el pimecrolimus en crema al 1%.

Los análogos de la vitamina D₃ (calcipotriol o calcipotrieno) no están aprobados por la FDA para su uso en vitiligo (véase cap. 169), pero pueden ser útiles en combinación con corticosteroides tópicos; como monoterapia, dos veces al día, son menos eficaces que éstos. Son seguros en niños y adultos. Las precauciones de aplicación en psoriasis los limitan a menos de 30% de la superficie corporal y no más de 100 g por semana.

En el vitiligo segmentario o localizado y estable y resistente a tratamiento no quirúrgico, se utilizan a veces miniinjertos autólogos de piel obtenidos de preferencia por sacabocados; se puede dar tratamiento coadyuvante con PUVA o NB-UVB; puede producirse fenómeno de Koebner. También se han utilizado los injertos de espesor parcial y se ha recurrido a trasplantes de melanocitos autólogos obtenidos a partir de ampollas generadas por aspiración o por nitrógeno líquido, y cultivos de melanocitos in vitro. En la actualidad se ha utilizado trasplante autólogo de unidades foliculares. Cuando las manchas son extensas se puede optar por despigmentación de la escasa piel no afectada, mediante aplicación de sustancias blanqueadoras aprobadas por la FDA, como el éter monobencílico de hidroquinona al 5 a 20%. Se han usado los láseres de rubí y de alexandrita para este fin. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, que induce muerte de los melanocitos e inhibe la diferenciación melanocítica, no están aprobados para el tratamiento de repigmentación, pero ésta se ha conseguido cuando se han aplicado para otras enfermedades concurrentes con vitiligo, como espondilitis anquilosante o psoriasis. En estudios preliminares se ha mostrado detención en la progresión del vitiligo con minociclina; con otros inmunosupresores sistémicos, como la ciclosporina (véase cap. 169), la azatioprina (véase cap. 169) y la ciclofosfamida (véase cap. 169), se ha conseguido repigmentación mínima a moderada en pocos pacientes.

No se obtienen resultados definitivos con otros extractos de plantas, como el difur; el ácido fólico, ácido ascórbico, vitamina E o vitamina B, ácido alfalipoico, suplemento C con antioxidantes orales y ginkgo biloba. Se ha suspendido la vibropuntura y la administración de L-dopa. Tampoco hay pruebas de la eficacia real del extracto de placenta humana (melagenina) en vehículo hidroalcohólico al 5% ni de los inhibidores de prostaglandina o la prostaglandina E₂. Es prometedor el desarrollo de precursores de melanocitos, células madre o células cutáneas reprogramadas.

A veces el mejor tratamiento es el camuflaje. Puede usarse micropigmentación dérmica permanente (tatuajes) ante vitiligos estables, y en zonas específicas como labios, areolas y pezones. Son útiles los maquillajes opacos, autobronceadores cosméticos con dihidroxiacetona en concentración de hasta 5% y que duran hasta 10 días, y otros de tipo comercial (Cover Mark^®, Dermacrome^®, Dermablend^® y Clinique Bronze Gel^®), que son fáciles de aplicar, de aspecto natural, resistentes al agua (aunque se eliminan con el sudor) y en algunos casos contienen protectores contra la luz solar.